Méthodes, Contre-indications,Surveillance Ph . Faucher CONTRACEPTION Méthodes, Contre-indications,Surveillance Ph . Faucher

86 % des femmes âgées de 20 à 24 ans utilisaient la pilule en 2000 contre 78 % en 1988 L’utilisation du dispositif intra utérin a progressé de 1978 à 1988 et est relativement stable depuis Population & sociétés n°381 Juillet-Août 2002

Le paradoxe Taux stable d’IVG depuis 2O ans: 220 OOO/ an Nombre d’avortement par femme: 0,53 40% des femmes ont eu un avortement dans leur vie Forte prévalence contraceptive et médicalisation croissante de la contraception moins de 5% des femmes n’utilisent pas de contraception alors qu’elles sont exposées à une grossesse et ne la souhaitent pas 80% des femmes interrogées utilisent pilule(56%) ou stérilet(15%) (INSERM enquête cocon, 2000)

Critères de qualité d’un contraceptif Elles doivent répondre à 5 critères: EFFICACITÉ INOCUITÉ TOLÉRANCE ACCEPTABILITÉ RÉVERSIBILITÉ COÛT

Critères de qualité d’un contraceptif EFFICACITÉ Indice de Pearl: nombre de grossesses observées pour 100 femmes utilisant la méthode contraceptive pendant 1 an % années – femmes

Efficacité des différentes méthodes de contraception

Contraception Hormonale 1) Contraception orale a) Contraception oestroprogestative

* L ’éthinylestradiol, œstrogène de synthèse, reste le seul estrogène employé. Son dosage est progressivement passé de 100 µg (pilules macrodosées) à 50 µg (pilules normodosées) puis maintenant à 30,20,15 µg (pilules minidosées).Cette réduction des doses d  ’estrogène a été rendue possible par la mise au point de nouveaux progestatifs * Trois classes de progestatifs sont utilisées. Tous ces progestatifs dérivent de la 19-Nor-Testostérone mais se différencient par la structure de leur noyau et par leur affinité aux récepteurs de la progestérone et aux androgènes. - Progestatifs de 1ère génération :noréthistérone,lynestrénol - Progestatifs de 2ème génération : lévonorgestrel -Progestatifs de 3ème génération : gestodène,désogestrel,norgestimate * Formulations séquentielles ou combinées * Formulations monophasiques, biphasiques et triphasiques

1ere génération EO=30-50 2ème génération 3ème génération EO=15-40 Autres progestatifs Miniphase Triella Orthonovum Stediril Minidril/ludealgé Adepal Trinordiol/dailyg Phaeva/Triminulet Cilest/Effiprev Trafemi/tricilest Mercilon/cycléane 20 Harmonet/Meliane Varnoline/ Cycleane30 Moneva/Minulet Minesse/Melodia Diane35= Holgyème= minerva Jasmine

Types de COC Monophasique: Toutes les 21 pilules actives comprennent la même quantité d’ Œstrogène/Progestatif (E/P) Biphasique: Les 21 pilules actives contiennent 2 combinaisons différentes d'E/P (par exemple, 10/11) Triphasique: Les 21 pilules actives contiennent 3 combinaisons différentes d'E/P (par exemple, 6/5/10)

Mécanismes d’action Supprime l'ovulation Change l'endomètre rendant la nidation plus difficile Épaissit la glaire cervicale (empêchant la pénétration du sperme)

Avantages / Inconvénients Risques Contre indications

Avantages Très efficace si utilisé de manière journalière (taux de grossesse 0,1 à 51 pour 100 femmes pendant la première année d'utilisation) Efficace immédiatement si commencé le septième jour du cycle Examen gynécologique pas nécessaire pour commencer l’utilisation N'interfère pas avec les rapports sexuels Peu d’effets secondaires Pratique et facile à utiliser La patiente peut en arrêter l'utilisation 1 Source: Hatcher et al 1998.

Avantages sur le plan de la santé Diminue le flot menstruel (règles moins abondantes, durée plus courte) Diminue les dysménorrhées Peut améliorer l'anémie Protège contre les cancers des ovaires et de l’endomètre Diminue les maladies bénignes des seins et des kystes ovariens Prévient la grossesse extra-utérine Protège contre certaines causes de MIP

Limitations Dépend de l'utilisatrice (demande une motivation continue et un emploi quotidien) nausées, vertiges, des seins sensibles ou des maux de tête peuvent survenir L’efficacité risque d'être moindre avec la prise de certains médicaments L’oubli augmente l’échec de la méthode Peut retarder le retour de la fécondité De graves effets secondaires sont possibles (rares) Ne protège pas contre les MST (par exemple VHB, VIH/SIDA)

Risque veineux thromboembolique et contraception orale - Femmes en bonne santé de 15 à 44 ans ne prenant pas de contraception oestroprogestative : 5 à 10 cas pour 100 000 années-femmes - Femmes prenant une pilule oestroprogestative contenant moins de 50 µg d ’ethinyloestradiol associé à du lévonorgestrel : 20 cas pour 100 000 années-femmes d ’utilisation - Femmes prenant une pilule oestroprogestative contenant au moins 20 µg d ’ethyniloestradiol associée au desogestrel ou au gestodène : 30 à 40 cas pour 100 000 années-femmes d ’utilisation Rappel : le risque thromboembolique veineux associé à la prise de toute pilule oestroprogestative est plus faible que le risque thromboembolique veineux associé à la grossesse qui est d’environ 60 cas pour 100 000 grossesses; Par ailleurs les femmes non traitées porteuses d ’une mutation du facteur V de Leiden ont un risque de 80 pour 100 000

Risque artériel thromboembolique et contraception orale Accidents coronariens : fréquence X par 3-4 dans les années 1970 et par 1-2 dans les études plus récentes (1985-1990) AVC : incidence X 1,2 à 2,9 Cet excès de risque ,lorsque la dose d ’EE est inférieure à 50µg, est limité aux femmes à risque (HTA, Tabac, surpoids)

* Le risque est plus élevé au cours de la première année de contraception, quel que soit le contraceptif oestroprogestatif utilisé * En fait, près de 99,95% des femmes utilisant une contraception orale par oestroprogestatifs ne connaîtront aucun problème sérieux. * La contraception oestroprogestative est contre-indiquée en cas d’antécédent ou de maladie thromboembolique veineux (phlébite, embolie pulmonaire) ou en cas d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral, passés ou récents * un certain nombre de facteurs de risque doivent être pris en compte lors de la prescription de contraceptifs oestroprogestatifs, notamment l’obésité, la période suivant l’accouchement, une intervention chirurgicale récente et des antécédents familiaux de thrombose veineuse. * Il peut être nécessaire d’interrompre la contraception orale ou de commencer un traitement préventif d’une complication thromboembolique veineuse en cas d’intervention chirurgicale, de fracture, d’immobilisation prolongée ou d’alitement.

Cancer et contraception orale La contraception orale OP est associée à une diminution de 40 et 50 % respectivement du risque de cancer de l ’ovaire et de l ’endomètre Cancer du sein: Méta analyse d ’Oxford :54 études,153 536 femmes dont 53 297 atteintes d ’un cancer du sein --> augmentation faible du risque : RR= 1,07 +/- 0,02 --> le risque est plus élevé chez les utilisatrices récentes puis diminue progressivement pour rejoindre celui des non utilisatrices 10 après l ’arrêt de la COP. --> celles qui débutent une CO moins de 5 ans après leur premières règles ont le risque le plus élevé

Contre indications absolues de la contraception oestroprogestative ( WHO 2000) Grossesse Cancer du sein Allaitement < 6 semaines du postpartum(<20e j en France si pas de FDR) Age >35 ans et Tabagisme ( > 15 cig/j) HTA ( S > 160 mm Hg ou D > 100 mm Hg ) Diabète avec néphropathie, rétinopathie, neuropathie, vasculopathie, ou > 20 ans Phlébite (antécédent ou actuelle) Embolie pulmonaire ( antécédent ou actuelle) Anomalies constitutionnelles ou acquises de la coagulation Chirurgie avec immobilisation prolongée Cardiopathie ischémique (antécédent ou actuelle) Cardiopathie valvulaire avec complications AVC Migraine avec symptômes neurologiques focaux ou Migraine+âge > 35ans Hépatite virale active Cirrhose hépatique sévère ( décompensée) Tumeur du foie ( maligne ou bénigne)

Pas de restrictions ( WHO 2000) Post partum > 21 jours sans allaitement (lendemain de l ’arrêt du Parlodel) Post abortum Antécédent de pré éclampsie ou de diabète gestationnel Varices Antécédent familial de cancer du sein Tumeur bénigne du sein et de l ’ovaire Cancer de l ’endomètre ou de l ’ovaire (dans l ’attente du traitement) SIDA, VIH + , Tuberculose, Hépatite virale , Paludisme, MST Fibromes Maladie throphoblastique Epilepsie Endométriose Thalassémie, Anémie ferriprive Pathologie thyroïdiene: hypo ou hyperthyroïdie, goitre

Prescription Conseils aux patientes Surveillance

Quand commencer ? A n'importe quel moment si l’on est raisonnablement sûr que la cliente n'est pas enceinte. Jour 1 à 7 du cycle menstruel Post partum: après 6 mois si la cliente utilise la méthode MAMA après 3 semaines si la cliente n’allaite pas Post avortement (immédiatement ou dans les 7 premiers jours)

Effets Indésirables La contraception orale en France en 2001 : résultats d'une enquête par sondage portant sur 3609 femmes âgées de 15 à 45 ans M. N. Laveissière , C. Pélissier , M. G. Lê

Prise de Poids sous COC 16% 10% 4% Facteurs associés à la prise de poids chez les femmes utilisant des contraceptifs oraux : enquête par sondage réalisée en 2001 auprès de 1665 femmes M. G. Lê , M. N. Laveissière, C. Pélissier

Surveillance biologique de la contraception orale oestroprogestative ( ANAES 1998) Femme sans antécédent personnel ou familial de maladie métabolique ou thromboembolique, qui ne fume pas et dont l ’examen clinique est normal - Premier bilan 3 à 6 mois après le début de l ’utilisation - Cholestérol total, triglycérides,glycémie à jeun - A renouveler tous les 5 ans si ces examens sont normaux Femme ayant des antécédents familiaux thrombo-emboliques veineux documentés ( ayant touché un ou plusieurs sujets de moins de 50 ans) --> Etude de l ’hémostase

Femme à risque d ’hyperlipidémie Femme à risque d ’hyperlipidémie -Faire pratiquer un bilant biologique avant le traitement oestroprogestatif et 3 à 6 mois après : Cholestérol total, Triglycérides, glycémie à jeun - Si ces examens sont normaux , ce bilan est à renouveler tous les 5 ans Femme à risque de diabète : - obèses ( > 120 % du poids idéal ou IMC > 27kg/m2 - ont un parent diabétique - font partie d ’ethnie à risque (afro-américaine, hispano américaine, origine américaine) - ont eu un nouveau né > 4kg ou un diabète gestationnel - ont une HTA - ont un HDL < 0,35g/l et/ou triglycéridémie > 2,5g/l -sont diagnostiquées comme intolérantes aux hydrates de carbone --> Glycémie a jeun avant le début de la contraception à renouveler 3 à 6 mois après / si Nle tous les 5 ans

Surveillance clinique de la contraception hormonale Avant l ’initiation de la contraception OP , seule la prise de la TA est indispensable chez les femmes asymptomatiques. L ’examen des seins et l ’examen gynécologique ne sont pas nécessaires ( WHO 2000). Lors de la surveillance d ’une femme sous contraception OP, la surveillance de la TA et du poids sont nécessaires. L ’examen clinique des seins et l ’examen gynécologique ( dont le frottis) s ’intègrent dans les politiques de dépistage et de prévention des pathologies gynécologiques de la femme.

Hyperlipidémies et COC Il est possible de prescrire un COC en cas d’hypercholestérolémie modérée ( < 3g/l) chez les femmes de moins de 35ans en associant un régime et en surveillant la cholestérolémie La COC ne doit pas être prescrite en cas d’hypertryglycéridémie > 2g/l mais il peut y avoir discussion si l’anomalie est corrigée, en l’absence de tabagisme associé

Diabète et COC La diabétogénicité des pilules paraît limitée; il est rarement possible d’observer des déséquilibres du diabète sous l’effet des COC Le problème est plu sà l’effet des COC sur les lipides circulants et sur la coagulation Les OP peuvent être utilisés s’il n’y a pas de dyslipidémie,si la TA est normale, en l’absence de tabagisme, de micro ou macro-angiopathie,et si le daibète n’évolue pas depuis plus de 15 ans. La rétinopathie diabétique est une contre indication Attention à la prise de poids sous COC en cas de diabète de type II

Interaction médicamenteuse et contraception orale La rifampicine : induction enzymatique (cytochrome P450 hépatique); 27 grossesses rapportées Les anticonvulsivants sauf la Dépakine La griséofuline Avec les antibiotiques le risque est mineur : ampicillines,cyclines Antirétroviraux

Réunion de consensus sur les oublis de pilule Paris le 24 Janvier 2003 Oubli < 12 h pour OP et < 3h pour micro prog: prendre la dernière pilule oubliée et continuer les comprimés restants à l’heure habituelle Oubli > 12h pour OP et > 3h pour micro prog : - prendre la dernière pilule oubliée - continuer les comprimés suivants - prendre des précautions contraceptives supplémantaires jusqu’au premier comprimé de la plaquette suivante - utiliser la contraception d’urgence si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédant l’oubli

Comment améliorer l’observance de la contraception orale? Carte qui sonne , portable Supprimer la pause de 7 jours : -Varnoline continu - Les OP à 15 μg d’EE -Enchainer les plaquettes La méthode “Quick Start”

Durée de la prescription Décret n° 2002-1216 du 30 septembre 2002 relatif à la prescription de médicaments en dénomination commune et modifiant le code de la santé publique (J.O n° 230 du 2 octobre 2002) “Toute ordonnance comportant la prescription d'un médicament pour une durée de traitement supérieure à un mois doit, pour permettre la prise en charge de ce médicament, indiquer soit le nombre de renouvellements de la prescription par périodes maximales d'un mois, soit la durée totale de traitement, dans la limite de douze mois. Pour les médicaments contraceptifs, le renouvellement de la prescription peut se faire par périodes maximales de trois mois”

Contraception Hormonale 1) Contraception orale b) Contraception micro-progestative

Suppriment l’ovulation Diminuent le transport du sperme dans le tractus génital supérieur (trompes de Fallope) Changent l'endomètre rendant la nidation plus difficile Épaississent la glaire cervicale (empêchent la pénétration des spermatozoïdes)

Les progestatifs microdosés Les micropilules au levonorgestrel( Microval ) - Inhibition de l ’ovulation dans 50% des cas, diminution de la perméabilité aux spermatozoïdes,déphasage de l ’endomètre troublant la nidation, ralentissement de l ’œuf dans la trompe -Prise quotidienne, même pendant les règles, très méticuleusement car l ’efficacité peut être perdue 27 h après la dernière dose Les troubles des règles sont la principale cause d ’arrêt ; kystes fonctionnels ovariens, GEU (?) -Efficacité: 0,5 à 3 % AF Le désogestrel 75µg en continu ( Cérazette) - suppression de l ’ovulation dans 100 % des cas -20 % d ’aménorrhée, 30 % moins de 2 épisodes de saignements/trimestre, 40 % 3 à 5 épisodes, 10 % plus de 6

Avantages sur le plan contraceptif Efficace si prise à la même heure chaque jour (de 0,05 à 5 grossesses pour 100 femmes pendant la première année d’utilisation) Efficace immédiatement (< 24 heures) Examen gynécologique pas nécessaire avant l’utilisation N’interfère pas avec les rapports sexuels N’affecte pas l’allaitement maternel Retour immédiat de la fécondité après arrêt

Avantages sur le plan contraceptif suite Peu d’effets secondaires Commode et facile à utiliser La patiente peut arrêter l’utilisation Peut être fournie par un personnel non médical formé Ne contient pas d’œstrogènes

Limitations Cause des changements dans les modes de saignements menstruels Peut entraîner une prise ou une perte de poids Dépend de l’utilisatrice (demande une motivation continue et une utilisation quotidienne) Doit être prise à la même heure chaque jour

Limitations (suite) L’oubli augmente l’échec de la méthode : -supérieur à 3h pour Microval -supérieur à 12 h pour Cerazette L’efficacité peut être diminuée avec la prise de certains médicaments pour l’épilepsie (phénitoïne et barbituriques) ou la tuberculose (rifampicine) Ne protège pas contre les MST (par exemple, VHB, VIH/SIDA)

Quand commencer ? Au jour 1 du cycle menstruel N’importe quand du moment que vous êtes raisonnablement sûr que la patiente n’est pas enceinte Post-partum: Après 6 mois si utilisation de la méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée (MAMA) Après 6 semaines si allaitement maternel mais n’utilise pas MAMA Immédiatement ou après 6 semaines si n’allaite pas Après avortement (immédiatement)

Effets secondaires Aménorrhée Métrorragies Douleurs pelviennes Prise ou perte de poids Maux de tête Nausée/vertiges/vomissements

Saignements inexpliqués (Phlébites ; Embolies pulmonaires ) Les contre indications absolues d ’une contraception progestative ( WHO 2000) Cancer du sein Grossesse Saignements inexpliqués (Phlébites ; Embolies pulmonaires ) En post partum , la micropilule progestative est utilisable dès le 10eme jour en cas d ’allaitement et dès le 20 eme jour chez les femmes sous bromocriptine ; la contraception injectable est utilisable dès la fin du premier mois chez la femme qui allaite, et dès la fin de la première semaine chez la femme qui n ’allaite pas.

Contraception Hormonale 2) Contraception injectable a) Dépoprovera

Dépo-Provera (DMPA): 150 mg d’acétate de dépot-médroxyprogestérone injecté par voie intramusculaire tous les 3 mois Très efficaces (0,3 grossesses pour 100 femmes pendant la première année d’utilisation) Contre indications absolues et relatives de la contraception progestative Attention en cas d ’antécédent ou de cardiopathie ischémique en cours, de diabète avec atteinte organique et d ’utilisation concomitante avec des drogues affectant les enzymes hépatiques

Limitations Troubles des règles Prise de poids fréquente Doit revenir pour une injection tous les 3 mois Le retour de la fertilité peut être retardé pendant environ 7 à 9 mois (en moyenne) après abandon Diminution significative de la densité osseuse , peu importante et réversible à l ’arrêt de cette contraception (Etude de la WHO sur 2474 femmes :Petitti Obstet Gynecol 2000;97:736-44).