et conséquences obstétricales vaginose bactérienne et conséquences obstétricales B. Carbonne, D. Subtil

Prématurité et infection : ce qui était connu jusqu’ici STERILE STERILE STERILE STERILE STERILE FLORE VAGINALE

Etiologie : ce qui était connu jusqu ’ici 164 accts prématurés spontanés (N) % « idiopathique » (103) 62 Rupt. P. Membranes (19) 11 Infection (17) 10 Métrorragies (11) 7 Surdistension (9 gemell) (11) 7 Autre (3) 2 Année 1994, CHRU Lille

- Gardnerella vaginalis - Ureplasma urealyticum - Bacteroides Infection  20 % ??? 20 % - Gardnerella vaginalis - Ureplasma urealyticum - Bacteroides - Mycoplasma hominis Un autre point sur lequel il convient de focaliser est probablement l'infection. On sait depuis longtemps que l'infection maternelle peut être source de prématurité (en particulier les infections urinaires) et dans notre série, bous avons retrouvé un germe maternel présent dans les urines, les secrétions cervicales et/ou le placenta dans 10 % des cas. les germes retrouvés sont ceux généralement mis en évidence dan sles infections materno foetales : E Coli, strepto B, hemophilus, Listeria. En fait, nous n'avons retrouvé aucun des germes qui viennent d'être récemment mis en cause dans

dans l’accouchement prématuré La part des infections dans l’accouchement prématuré est-elle sous estimée ?

Etude du liquide amniotique en cas de MAP Plus récemment Etude du liquide amniotique en cas de MAP Germes isolés dans 10 à 20 % des cas IL 6  ou bien PCR : 30 à 40 %

Germes retrouvés Peu connus +++ (Connus) Ureaplasma urealyticum Mycoplasma Hominis Fusobacterium Mycoplasma species Garnerella Vaginalis Candida Albicans (Connus) Streptocoque B Escherichia coli Neisseria gonorrhoeae Trichomonas vaginalis Chlamydiae trachomatis

Une infection ovulaire pourrait être à l’origine de l’accouchement prématuré dans 30 à 40 % des cas

Ceci explique :  Accouchement prématuré spontané = facteur de risque d’infection materno-foetale  Quel que soit le traitement, la MAP naissance prématurée dans 40 % des cas environ

Encore en amont : la « vaginose » Flore anaérobie +++ _ - U. urealyticum - Mycoplasma hom. - G. Vaginalis - Bacteroides - Peptostreptococcus - Peptococcus - Mobilincus - Prevotella - Capnocytophaga - Fusobactérium Acide lactique H2 O2 + Flore aérobie Lactobacilles NUGENT : 0 – 3 NUGENT : 7 - 10

Vaginose bactérienne chez la femme enceinte DIAGNOSTIC "CLINIQUE" 1 - Leucorrhées fines et abondantes 2 - Snif test positif (test à la potasse) 3 - pH vaginal > 4.5 4 - Clue cells sur frottis ou score de Nugent >=7 3 signes parmi 4 VAGINOSE

Vaginose bactérienne et issue de grossesse Association avec - RPM +++ (OR = 3) - Acct prématuré + (OR = 1.5) - Acct hyper-prématuré ++ (OR=2) Association d’autant plus forte que présence plus précoce au cours de la grossesse Hillier et al, N Engl J Med 1995,333:1737-42

Vaginose bactérienne et issue de grossesse Association d’autant plus forte que présence plus précoce au cours de la grossesse Dépistage Prématurité < 37 SA avant 16 SA 7.5 [1.8 - 31.6] avant 20 SA 4.2 [2.1 - 8.4] après 20 SA 1.5 [1.29 - 1.82] Leitich et al, Am J Obstet Gynecol 2003,189:139-47

624 patientes à haut risque d'AP entre 22 et 24 SA Vaginose bactérienne chez la femme enceinte 624 patientes à haut risque d'AP entre 22 et 24 SA Vaginose bactérienne (42 %) Randomisation Metronidazole+Erythromycine vs Placebo Hauth et al, N Engl J Med 1995,333:1732-6

Ce rôle est-il causal ? (1) Vaginose bactérienne au 2e trimestre (atcd prématurité) Métronidazole + erythro VAGINOSE 31 49 p<0.01 Métronidazole + erythro PAS DE VAGINOSE 22 25 NS Hauth et al, N Engl J Med 1995,333:1732-6

? « Tout se passe comme si… » Amnios Chorion Liquide amniotique Endomètre Chorion o o o Endomètre o o o o o o o o o Chorion o Amnios ? M.A.P. o Accouchement prématuré Liquide amniotique

Conclusion Vaginose bactérienne associée à risques obstétricaux: Prématurité Rupture des membranes Fausse couche tardive Intérêt du dépistage chez les femmes à risque Antécédent de FCS tardive Antécédent de prématurité, de RPM… Intérêt du traitement en cas de vaginose avérée Clindamycine ? Imidazolés ?