Menace d’accouchement prématuré MV Senat CHI Poissy-St-Germain

Définition Modifications cervicales associées à Des contractions utérines Entre 24 et 37 SA 24-28 SA: Très grande prématurité 28-33 SA: Grande prématurité 33-37: Prématurité moyenne

Etiologie Les causes maternelles La fievre Les infections urinaires symptomatiques ou asymptomatiques. Le traitement systématique des bactériuries asymatomatiques diminue le risque de prématurité Les infections cervico-vaginales: mycoplasme, gardnerella, sreptocoque Listéria Anémie par carence martiale

Etiologie 2. Les causes obstétricales Les malformations utérines: utérines unicornes, bicornes, cloisonnés Les béances cervicoisthmiques: DES, dilatations cervicales lors de gestes endoutérins (IVG, aspiration)

Etiologie 3. Les causes fœtales ATCD d’accouchement prématuré Les grossesses multiples L’hydramnios Le Placenta praevia

Etiologie 4. La prématurité induite: 45% des accouchements avant 33 SA

Le diagnostic Contractions utérines Douleur, fréquence, intensité, régularité Anormales si douloureuses, régulières, > 10/jours Modifications cervicales au toucher vaginal Longueur, tonicité, ouverture du col mais aussi hauteur de la présentation et ampliation du segment inférieur de l’utérus

Le diagnostic Métrorragies modérées: peuvent être le premier symptome de CU ou travail Rupture prématuré des membranes: franc ou non ( amnicator: vagin est acide alors que LA alcalin: PH). Attention aux hydrorrhées vaginales et aux fuites urinaires fréquentes pendant la grossesse

Bilan 1- Vérification du terme: La datation se fait sur lors de l’échograhie de 12 SA. Date de DG ++++ 2. Echographie du col: meilleure prédicteur que le toucher vaginal pour la MAP. Excellente VPN: permet de différencier les patientes qu’il faut hospitaliser pour tocolytiques et corticothérapie Seuil: 26mm

Bilan 2- Bilan maternel ECBU PV NFS-CRP Hémocultures si fievre 3- Bilan fœtal Echographie: quantité de liquide, biométrie et recherche de malformation RCF et tocographie

Pronostic 1- Lié à l’âge gestationnel de naissance 24 SA 25 SA 26 SA 2- L’immaturité pulmonaire Maladies des membranes hyalines ++++++

Pronostic 3. Complications neurologiques Hemmoragie ventriculaire +++++ Hypoxie ou ischémie: leucomalacie périventriculaire 4. Risques infectieux: causes ou conséquences de la prématurité 5. Persistance du canal artériel

Pronostic 6. Entérocolite ulcéronécrosante 7. Fréquence accrue des hypothermies, hypoglycémies et hypocalcémies

Traitement Hospitalisation Traitement de la cause Tocolytiques Les inhibiteurs calciques: Loxen ou Adalate IV ou PO N’ont pas l’AMM Les B mimétiques (B2): Salbumol CI: Cardiopathie valvulaire, tr du rytme, MCO, insuffisance coronarienne, hyperthyroidie, diabete Les agonistes de l’ocytocine: Atosiban Aussi efficace que Salbumol mais couteux ++++++

Traitement Les Anti-inflammatoires non stéroidiens (action antiprostaglandine) Mais entraine: fermeture précoce du canal artériel Oligurie par Insuffisance rénale avec diminution de LA Persistance d’une circulation fœtale et HTAP Ne pas utiliser au long terme et ne pas utiliser si menace d’accouchement imminent Utilisation préférentielle à des termes < 32 SA

Traitement 4. Corticothérapie par Célestène 5. Le repos strict au lit ne sert à rien 6. Si membranes rompues: Clamoxyl 48 heures jusqu’aux résultats du PV et ECBU. Tocolytiques discutés selon les équipes Déclenchement à 34SA

Prévention Population à risque: age< 18 ans, bas niveau socio-économique, travail pénible, ATCD d’ AP, grossesse multiples Cerclage à 12 SA si béance Arrêt de travail (systématique chez les jumeaux à partir de 20 SA) Aide à domicile Consultation

AU TOTAL Prévention +++ Savoir adresser une patiente qui présente des contractions utérines douloureuses et régulieres Ne pas traiter PO par des médicaments qui n’ont pas fait leur preuve et qui ne servent qu’à rassurer le medecin: spasfon, ventoline, adalate, loxen