Prescription des psychotropes dans le cadre de la douleur Dr SOULTANIAN chef de clinique Service du Pr FERRERI D.I.U. Prise en charge de la douleur par les professionnels de santé

I.1 ANTIDEPRESSEURS (ATD) La fréquence de prescription des antidépresseurs, dans le traitement des syndromes douloureux, est loin d'être négligeable (étude anglaise 1987) - 30% des antidépresseurs pour des syndromes douloureux - 56% pour les syndromes dépressifs

I.2 Efficacité clinique des ATD ESCHALIER (1990) analyse de 41 études contrôlées, réalisées avec les antidépresseurs dans différents syndromes douloureux. - 85% des travaux concluent à une efficacité des antidépresseurs supérieure au placebo - 65% des patients sont améliorés HIERARCHIE DES INDICATIONS: - neuropathies périphériques: d'étiologies traumatique, métabolique, infectieux, toxique ou invasive - les douleurs centrales aprés infarctus cérébral - les céphalées et les migraines - les douleurs rhumatologiques (fibromyalgies)

Efficacité/placebo Patients améliorés Doses/psychoanaleptiques douleurs neurogènes + 70% Un peu < neuropathies diabétiques douloureuses 15/18 Paroxétine Citalopram 68 + ou - 6 % neuropathies périphériques, les douleurs post-zostériennes imipraminiques 63±4% douleurs rhumatologiques + fibromyalgie Efficacité moyenne articulaires, inflammatoires ou dégénératives 75 à 80% < douleurs rachidiennes basses 50% > les céphalées 65 à 70% Très <

I.3 Mécanisme d’action de l’ effet antalgique intrinsèque des ATD la même efficacité chez des patients douloureux déprimés ou non l'amélioration de la douleur chez des patients douloureux déprimés a pu être observée alors que l'amélioration de l'humeur n'était pas obtenue pas d'influence du caractère sédatif des antidépresseurs

I.4 Site d'action des ATD site d'action central inhibitrice du recapture des monoamines Hypothèse: les antidépresseurs inhiberaient la recapture des monoamines libérées au niveau de la corne postérieure de la moelle à partir des voies monoaminergiques bulbospinales Les études chez l’animal normal: antidépresseur plutôt sérotoninergique: effet prioritairement au niveau supraspinal antidépresseur noradrénergique effet plutôt spinal

I.5 Mécanismes neurochimiques impliqués Hypothèse monoaminergique: les inhibiteurs mixtes du recapture de la sérotonine et de la noradrénaline s'avèrent être les antidépresseurs des plus efficaces Hypothèse opiacée Imipraminiques - Effet quinidine-like: effet stabilisant de membrane - Propriété alpha1-bloquante (participation sympathique dans les douleurs neuropathiques ) Effet antihistaminique H1

I.6 Modalités thérapeutiques première intention:inhibiteurs mixtes de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline - amitriptyline (LAROXYL) - clomipramine (ANAFRANIL) action noradrénergique - désipramine (PERTOFAN) inhibiteurs spécifiques de recapture de la sérotonine - paroxétine (DEROXAT) - fluvoxamine (FLOXYFRAL) - fluoxétine (PROZAC) NB: venlaflaxine (Effexor*) et minalcipran (Ixel*)

MODALITE Posologies progressive Inférieures aux doses thymoanaleptiques Pas de dose recommandées Délai d’efficacité: jusqu’à 2 à 3 semaines Durée du traitement: prolongée pour atteindre plusieurs mois au moins.

Les imipraminiques: Mécanisme d’action: inhibition de la recapture sérotoninergique et/ou noradrenergique Anticholinergique périphérique et central M1 (effets indésirables sur l'oeil, constipation, rétention urinaire, tachycardie, sècheresse de la bouche) Antihistaminique H1(effet sédatif, prise de poids) Bloqueur adrénergique alpha (effet central sédatif, et effets périphériques : hypotension orthostatique) Bloqueur 5 HT2 post-synaptique (effet anxiolytique) Autres effets secondaires: convulsions, manie Dangereux si ingestion de doses toxiques (coeur, troubles du rythme), confusion Interactions : alcool, anesthésiques, traitement hypotenseur, ne doit pas être administré avec IMAO.

Les IRS Même effets et délai d'action que les imipraminiques Moins d'effets « toxiques » (coeur en particulier) que les imipraminiques Effets indésirables : nausées, vomissements, hyponatrémie, insomnie, troubles sexuels, convulsions Risque de « crises sérotoninergiques » (hyperthermie, raideur, collapsus) en cas d'association avec IMAO, agoniste sérotoninergique (cf antimigraineux) Autres indications que dépression : anxiété

Délai d'action 15 jours/3 semaines (à partir du moment où dose efficace atteinte) Revoir patient pour efficacité/tolérance doses de 75 à 150

II.1 Les antiépileptiques douleurs neuropathiques avec paroxysmes douloureux à type de décharge électrique ou d’élancement, souvent en seconde intention et en association avec des antidépresseurs tricycliques. Indication dans: - névralgie du trigumeau - douleurs neuropathiques - migraines Modes d’action aspécifiques, inconnus, différents Absence de consensus Expérience personnelle Rapport efficacité/tolérance/âge

II.2 Les principaux produits utilisés sont : - la carbamazepine Tegretol* à la dose de 200 à 1 600 mg/jour - le clonazepam ou Rivotril* à la dose de 1 à 8 mg/jour - le valproate de sodium ou Dépakine* à la dose de 200 à 1 200 mg/jour - la phénytoïne ou Dihydan* à la dose de 100 à 500 mg/jour - la gabapentine Neurontin* à la dose de 1200 à 3600 mg/jour - lamotrigine Lamictal*à la dose de 100 à 400 mg/jour - oxcarbazépine Trileptal* à la dose de 300 à 900 mg/jour

II.2 Carbamazépine assez bien tolérée toxicité hématologique et hépatique potentielle une surveillance de l’hémogramme et du bilan hépatique est nécessaire Les effets secondaires: une hypotension, une sécheresse de la bouche et une constipation fréquente