PHYSIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE

Performance Ventriculaire Post-Charge Ao AP OG Fréquence Cardiaque OD VG VD Contractilité Pré-Charge

5 ± 1 L/min 3,3 ± 0,3 L/min/m2 Débit Cardiaque Index Cardiaque Volume d'Ejection Systolique x Fréquence Cardiaque 70 mL x 70 batt/min 5 ± 1 L/min Index Cardiaque Débit Cardiaque / Surface Corporelle 3,3 ± 0,3 L/min/m2

Hémodynamique intracardiaque Pression (mm Hg) 120 PTS PTD 10 Relation P-V Passive VTS VTD 30 90 Volume (ml/m2)

Hémodynamique intracardiaque Pression (mm Hg) 120 PTS Insuffisance cardiaque diastolique Insuffisance cardiaque systolique PTD PTD 30 90 Volume (ml/m2) Relation P-V Passive

DEFINITIONS

Définitions • Insuffisance cardiaque : Incapacité du cœur à assurer, dans des conditions normales (avec des pressions veineuses d'amont non augmentées), un débit sanguin nécessaire aux besoins métaboliques et fonctionnels des différents organes • Insuffisance cardiaque systolique: Syndrome clinique - Symptômes et signes congestifs - Fraction d’éjection VG < 50% • Insuffisance cardiaque diastolique : Syndrome clinique - Fraction d’éjection VG  50% - Anomalies de la fonction “diastolique” • Dysfonction diastolique : Anomalies des propriétés mécaniques - cavités ventriculaires incapables, du fait d’une  de la relaxation ventriculaire et/ou d’une augmentation de la rigidité, de se remplir de façon adaptée en diastole avec des pressions de remplissage normales, et de maintenir un volume d’éjection adéquat.

PREVALENCE

Prévalence de l’insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique % IC symptomatique 7 Prévalence (%) 5 3 L’incidence et la prévalence de l’insuffisance cardiaque sont élevées et croissent en raison : - d’une meilleure prise en charge des deux principales causes (infarctus et HTA), de leurs complications précoces et de la réduction de la mortalité, au prix de l’apparition progressive de l’insuffisance cardiaque - d’outils diagnostiques de plus en plus efficaces et accessibles - de l’augmentation constante de l’espérance moyenne de vie et donc de l’incidence d’HTA, de diabétie, de maladie coronaire, de valvulopathies dégénératives... L’âge moyen de l’insuffisant cardiaque augmente. Sa prévalence est d ’environ 1,5% mais dépasse 10% après 75 ans. En France, la prise en charge de l’insuffisance cardiaque représente environ 2% des dépenses de santé dont 64% d’hospitalisations. 1 âge (ans) 45-54 55-64 65-74 Framingham

DIAGNOSTIC

Insuffisance cardiaque gauche vs droite Interrogatoire IC gauche IC droite Dyspnée à l’effort (classe NYHA) Dyspnée paroxystique nocturne Orthopnée Toux nocturne • Prise de poids • Hépatalgie d’effort • Oedèmes périphériques Oedème aigu du poumon Cardiopathies /FdR Facteurs déclenchants • Antécédents (IDM…) • Facteurs de risque vasculaire •(HTA, surpoids, diabète…) • Syndrome infectieux • Inobservance (régime, Tts) • Anémie, angor…

Classification fonctionnelle NYHA Classe I : asymptomatique Pas de limitation à l’activité physique malgré la présence d’une cardiopathie. Classe II : modérée Limitation modérée de l’activité physique. La dyspnée n’apparaissant que pour les efforts inhabituels ou importants. Classe III : moyenne Limitation plus marquée de l’activité physique, interférant avec le travail ; la marche en terrain plat est à l’origine de l’apparition d’une dyspnée. Classe IV : sévère Impossibilité de réaliser une activité physique sans symptôme. La dyspnée est présente au repos.

Insuffisance cardiaque gauche vs droite Examen clinique IC gauche IC droite • Tachycardie sinusale • Râles crépitants • B3 • B4 si IVG diastolique • Souffle systolique (IM) • Hypotension artérielle, (tardive),oligurie,…. • Prise de poids • Oedèmes périphériques • Hépatomégalie • Pression veineuse jugulaire • Fréquence respiratoire

B3 : phase de remplissage protodiastolique • B3 : 0.13-0.18 s après B2. Peu intense, sourd. DLG, cloche du stéthoscope (choc de pointe). B3 si effort statique,  retour veineux. • B3 physiologique (enfant) • B3 pathologique (adulte) Ventriculaire gauche (pointe), Ventriculaire droit (BGS, mésocardiaque) • Signification : dysfonction ventriculaire, bruit de galop protodiastolique (FEVG , VG dilaté, P. remplissage ). -  du flux protodiastolique sans dysfonction ventriculaire, IM, shunts G-D, états d ’hyperdébit.

• B4 : 0.12-0.17 s après début de P (ECG). B4 : refoulement du sang dans le ventricule lors de la systole auriculaire • B4 : 0.12-0.17 s après début de P (ECG). • Disparaît si systole auriculaire faible ou FA, lié à la contraction auriculaire G ou D. • Entendu à la partie basse du BGS,  inspiration (B4 droit),à la pointe (B4 gauche), max. en fin d ’expiration. • Signification : - Gauche : 30 % des adultes sains, B4 pathologique si nettement audible, palpable, associée à  de la résistance à l’éjection (HTA, RA, CMO…). - Droite : HTAP, RP serrés à SIA intact.

Galop(s) • Ce n’est pas un bruit mais un rythme. Il existe lorsqu’un B3 ou un B4 sont présents • Bruits supplémentaires donnent naissance à un rythme à 3 temps. • Galop présystolique : dû à la présence d’un B4 La séquence est donc B4-B1---B2 • Galop protodiastolique : dû à la présence d’un B3. La séquence est donc B1---B2-B3 • Galop de sommation : B3 et B4 coexistent si la fréquence cardiaque est élevée.

Insuffisance cardiaque droite Examen clinique Rétention hydrique : mécanisme de l’œdème d’origine cardiaque (prise pondérale inexpliquée au début) Oedèmes périphériques : oedème déclive, blanc, mou, prenant le godet - formes minimes, chevilles surtout ou flancs si alité - formes plus sévères : épanchement des séreuses. Turgescence jugulaire (augmentation de la pression veineuse centrale): Position allongée à 45° / à l’horizontale. Plus la pression veineuse est élevée, plus le sujet doit être relevé. Reflux hépato-jugulaire : la pression ferme exercée par le poing sur l’hypochondre droit, chez un sujet en position demi assise, induit une distension veineuse jugulaire

Insuffisance cardiaque droite Examen clinique Hépatomégalie : mesure de la flèche hépatique (préciser son caractère douloureux ou non ) Expansion systolique du foie (en cas d’insuffisance tricuspide volumineuse) Signes de Harzer SS xiphoïdien augmenté par l’inspiration Diagnostics différentiels Hépatomégalie : hépatopathie (cirrhose…) Oedèmes des membres inférieurs : oedèmes veineux, trophiques ou syndrome néphrotique

Insuffisance cardiaque gauche vs droite Examens complémentaires Radiographie thoracique ECG Cardiomégalie RCT 0,5 : IC systolique RCT< 0,5 : IC diastolique Œdème interstitiel / alvéolaire Épanchement pleural Dilatation des AP (HTAP) Dilatation de l’OG HVG Sokoloff  35 mm BIG HAG Bloc de branche gauche (BBG) Étiologie (séquelles d’IDM, FA…)

Radiographie thoracique Cardiomégalie RCT 0,5 : IC systolique RCT< 0,5 : IC diastolique Œdème interstitiel / alvéolaire Épanchement pleural Dilatation des AP (HTAP) Dilatation de l’OG

RCT 0.65 RCT 0.65 ; oedème RCT 0.55 ; oedème

Électrocardiogramme HVG 

Électrocardiogramme HVG  IDM AS FA BBG

Insuffisance cardiaque systolique vs diastolique Échocardiographie Doppler IC systolique IC diastolique Dilatation VG (VD) Pas d’hypertrophie FEVG < 50% Régurgitation mitrale HTAP, POG Complications (thrombus…) HVG ( MVG) Pas de dilatation VG FEVG  50% Dilatation OG HTAP, POG Anomalies remplissage VG

Insuffisance cardiaque Autres examens complémentaires Biologie Autres (contexte) BNP / NT-pro-BNP Créatinine Natrémie Hémoglobine Protidémie Neurohormones Holter ECG Test d’effort Mesure échanges gazeux Coronarographie Hémodynamique invasive …en fonction du contexte

Déterminants et conséquences de la sécrétion de BNP (Peptide natriurétique de type B)  de l ’étirement et du volume cavitaire conduisant à une augmentation du relargage des peptides natriurétiques Oreillette Oreillette Ventricule ANP N-terminale ANP BNP Vasodilatation,  de l’excrétion urinaire de sodium

Clinical examination, ECG, Rx BNP (if diagnostic uncertainty) Acute dyspnea (ED) Clinical examination, ECG, Rx BNP (if diagnostic uncertainty) BNP < 80 pg/ml NT-BNP< 350 pg/ml BNP 80-400pg/ml NT-BNP 350-1500 BNP > 400 pg/ml NT-BNP>1500 pg/ml Non CHF (or flash pulmonary edema) Uncertainty CHF (or severe PE) Doppler Echo

Caractéristiques différentielles Caractéristiques IVG diastolique IVG systolique Age Sujet âgé Tous ages, surtout 50-70 ans Sexe Féminin> masculin Masculin > féminin Galop B4 B3 FEVG  50 % < 50 % EchoDoppler Volume Normal Volume Augmenté (V et O) HVG fréquente ECG HVG ( FA) HVG, IDM, FA Rx thorax  Œdème  Œdème RCT< 0,5 RCT 0,5 BNP/NT pro-BNP   

FACTEURS DECLENCHANTS

Facteurs déclenchants • Mauvaise compliance (régime sans sel, arrêt des Tts) • Arythmie dont fibrillation auriculaire • Cause infectieuse (pneumopathie) • Infarctus du myocarde (IDM) • Angine de poitrine ou ischémie myocardique récidivante. • Anémie • Consommation excessive d’alcool • Causes iatrogènes : remplissage vasculaire post-opératoire (corticostéroïdes, AINS) • Dysfonction thyroïdienne en particulier thyrotoxicose • Embolie pulmonaire • Grossesse.

ETIOLOGIE

Causes de l’insuffisance cardiaque Causes principales Maladie coronaire Infarctus du myocarde Anévrysme VG Angor HTA Cardiomyopathies dilatées Primitives Familiales Éthyliques Carentielles Post-chimiothérapie Fibrose sous endocardique Amylose IC systolique prédominante + Phase tardive IC diastolique prédominante + Phase précoce Prévalence +++++ +++ +

Causes de l’insuffisance cardiaque Causes principales HVG/CMH Valvulopathies Insuffisance aortique Rétrécissement aortique Insuffisance mitrale Autres IC systolique prédominante + IC diastolique prédominante + Prévalence +++ (HTA, âge) + ++++ ++

COMPLICATIONS

Complications Insuffisance cardiaque globale (gauche ET droite),OAP Choc cardiogénique Décès prématuré (mort subite) Arythmies : fibrillation auriculaire, arythmies ventriculaires. Thrombo-emboliques : accidents vasculaires cérébraux, embolie périphérique, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire. Bas débit / ischémie d’organes congestion hépatique (cytolyse), insuffisance rénale troubles de la conscience, amyotrophie…

Complications Oedème aigu pulmonaire Insuffisance cardiaque aigue Oedème alvéolaire Dyspnée majeure de repos Signes de détresse respiratoire aigue Expectoration mousseuse Râles crépitants bilatéraux, en « marée montante »