Accouchement inopiné Diagnostic et conduite à tenir DIU de formation complémentaire en gynécologie pour les médecins généralistes. Accouchement inopiné Diagnostic et conduite à tenir Charles COUTANT Service de Gynécologie-Obstétrique Hôpital TENON, AP-HP, Paris

Introduction (1) Éventualité rare mais possible Le plus souvent : accouchement rapide et simple accouchement eutocique aboutit par la seule influence des phénomènes naturels à l’expulsion de l’enfant par voie basse. Rôle du médecin : Apprécier l’imminence de l’accouchement Transfert possible à la maternité ? Guider l’expulsion Prodiguer les soins de base à la mère et au nouveau-né Acquérir les REFLEXES en cas de complications Hémorragie de la délivrance Détresse vitale du nouveau-né

Rôle limité à guider les choses : pas de gestes inutiles

Rappels : travail et accouchement Le travail comporte 3 phases : -1- : Dilatation du col -2- : Progression du fœtus dans l’excavation pelvienne Engagement Descente et rotation de la présentation Dégagement -3- : Délivrance = expulsion du placenta + membranes Présentations : Céphalique Du siège Autres : transverses

Rappels : travail et accouchement Dilatation du col Long Court Epais Effacé Tonique Ramolli Mou Postérieur Centré Fermé Dilatation Primipare : le col d’efface puis se dilate Multipare : raccourcissement et dilatation en même temps La dilatation est progressive (1cm/h) jusqu’à dilatation complète (10cm). Le travail peut être plus rapide (multipare) ou plus long (stagnation)

Diagnostic de travail Anamnèse de la grossesse : Définition : contractions utérines efficaces, c’est à dire modifiant le col de l’utérus Anamnèse de la grossesse : Préciser le terme (DDR+14 jours+9mois) Gestité et parité Le suivi , les antécédents …

Diagnostic de travail La réalité du travail Contractions utérines Régulières, douloureuses, se rapprochant et de + en + intenses Irradiations lombaires préciser durée, l’heure de début, l’intensité... Modifications cervicales Toucher vaginal : au lit, les poings sous les fesses : Dilatation, Longueur, Consistance Nature et hauteur de la présentation Etat de la poche des eaux : intacte, bombante,rompue. Couleur du liquide amniotique : clair, teinté, méconial.

Diagnostic de travail Dépister les complications obstétricales : Fièvre : surtout si notion de fissuration de la poche des eaux depuis pls heures ou jours : accouchement parfois très rapide Saignements Utérus cicatriciel, notion de bassin pathologique Présentation dystocique : siège… Liquide amniotique méconial Macrosomie : mesure de la hauteur utérine (> 33cm à terme) Prématurité Facteurs aggravants associés Diabète gestationnel : macrosomie, dystocie aux épaules Hypertension artérielle Cardiopathie

Imminence de l’accouchement A domicile ou non ? Envie de pousser ? Parité ? Durée du travail ? Depuis quand y-a-t-il des CU / 10 min ? Durée des CU ? « Courtes » (<30sec), « longue » ( 1min), « très longues et insupportables » (> 1min). Intervalle entre les douleurs ? Réponse évasive (5 à 10min), « fréquente » (4-6min), « l’une sur l’autre » (3-4min) Perte des eaux ? Depuis combien de temps ?

Imminence de l’accouchement A domicile ou non ? Score de Malinas (si < 5 maternité) Accouchement non imminent CU irrégulières, brèves, peu douloureuses pas envie de pousser col fermé ou dilaté < 5 cm. Accouchement imminent CU rapprochées, depuis plusieurs heures, longues, douloureuses envie de pousser col dilaté > 5 cm.

Accouchement à domicile : CAT Premier geste : faire appeler le SAMU : envoi d’une ambulance de réanimation +/- d’un SMUR pédiatrique en fonction des éléments transmis au régulateur Appeler la maternité d’origine : Anamnèse et dépistage des complications obstétricales Installation de la patiente sur un lit les fesses au bord les talons reposant sur 2 chaises de part et d ’autre désinfection sommaire du périnée (dakin, bétadine…) Éclairage optimal Importance d’un aide calme parmi l ’entourage pour assister le praticien et calmer la parturiente.

Accouchement à domicile : CAT Matériel : Serviettes propres et chaudes (eau bouillante voir quelques secondes au micro-onde) Pinces ou clamps Ciseaux stériles Perfusion +++ Ringer, Macromolécules Ampoules d’ocytociques pour la délivrance

Accouchement à domicile : CAT Score de Malinas < 5 : Attendre l’arrivée du SAMU Envie de poussée incontrôlable correspondant à l ’arrivée de la présentation sur le périnée. L’accouchement se fait naturellement, il faut le guider pour préserver le périnée maternel et aider au dégagement de la tête fœtale