Place du médecin généraliste Dr Valérie Bourgeot Médecin-conseil Service médical de l’Assurance Maladie Référent médical PRADO

Programme d’accompagnement au retour à domicile

Objectifs du service PRADO Permettre au patient de retourner à son domicile dès que l’hospitalisation n’est plus nécessaire Favoriser le développement des pratiques en ambulatoire Adapter les circuits de prise en charge aux besoins du patient Eviter des ré-hospitalisations en initiant un accompagnement et un suivi en sortie d’hospitalisation Mise en relation du patient avec le(s) professionnel(s) de santé de ville qui le prend(nent) en charge dès que l’hospitalisation n’est plus jugée nécessaire par l’équipe médicale INSUFFISANCE CARDIAQUE Eviter des ré-hospitalisations et diminuer le taux de mortalité , organiser le relais avec les professionnels de santé de ville Pathologies chroniques BPCO MATERNITE Accompagner les mères et leur enfant avec des visites de sages femmes à domicile CHIRURGIE Accompagner les patients pour fluidifier le retour à domicile, organiser le relais avec les professionnels de santé de ville et éviter le recours aux SSR

Conseiller Assurance Maladie (CAM) Bénéficiaire du service : patient majeur ayant été hospitalisé, médicalement éligible à un service d’accompagnement du retour à domicile Conseiller Assurance Maladie (CAM) Hospitalisation Médecin Traitant Pneumologue IDE Service social aide à la vie Pharmacien MK Retour au domicile Sage-femme Cardiologue Équipe médicale en établissement Le conseiller de l’Assurance Maladie est un facilitateur entre les professionnels de santé de ville et le patient pour son retour à domicile : il assure la mise en relation

Ce que le PRADO n’est pas : Retour au domicile Conseiller Assurance Maladie (CAM) Hospitalisation Médecin Traitant Pneumologue IDE Service social aide à la vie Pharmacien MK Sage-femme Cardiologue Équipe médicale en établissement Le conseiller de l’Assurance Maladie est un facilitateur entre les professionnels de santé de ville et le patient pour son retour à domicile : il n’intervient pas dans les décisions médicales

PRADO pathologies chroniques Insuffisance cardiaque et BPCO Objectif : Proposer une offre de suivi à domicile après l’hospitalisation afin de diminuer les taux de ré-hospitalisation et améliorer la prise en charge La littérature scientifique montre, avec un niveau de preuve élevé, que les programmes d’accompagnement des patients insuffisants cardiaques ont un impact fort en terme de : Réduction des hospitalisations pour décompensation cardiaque (25 à 30 %) Réduction des hospitalisations toutes causes confondues (12 à 20 %) Baisse de la mortalité (13 à 25 %) La littérature scientifique atteste d’un impact important des programmes de suivi des patients BPCO initiés lors d‘une hospitalisation pour exacerbation : - Réduction des hospitalisations pour exacerbation de BPCO (33 %) - Réduction des hospitalisations toutes causes confondues (25 %) Mise en place du programme d’accompagnement PRADO selon les recommandations HAS

Équipe médicale en établissement PRADO IC : une prise en charge coordonnée autour du patient Objectif du service : faciliter la prise en charge pluridisciplinaire du patient et fluidifier son parcours hôpital - ville Hospitalisation Retour au domicile Parcours patient IDE Prestataires aide à la vie Médecin Traitant Cardiologue libéral Équipe médicale en établissement Conseiller Assurance Maladie Le Conseiller de l’Assurance Maladie est un facilitateur entre le patient et les professionnels de santé pour organiser à la fois son retour à domicile et son entrée dans le service d’accompagnement. Il n’intervient pas dans les décisions médicales.

PRADO IC : parcours d’accompagnement en sortie d’hospitalisation Tronc commun Suivi spécifique Avant la sortie Avant la sortie 1er et 2ème mois du service 1er et 2e mois du service 3e au 6e mois du service 3ème au 6ème mois du service Organisation du retour à domicile Rencontre avec le CAM à l’hôpital Suivi de la réalisation des 1ers RDV (MT + IDE) Bilan à 2 mois Bilan final Organisation 1ers RDV MT, cardiologue, IDE Rappels d’éducation & surveillance NYHA IV et NYHA III Éducation éventuellement réalisée par l’équipe hospitalière 1 visite hebdomadaire réalisée par une IDE  8 visites 1 visite bimensuelle par une IDE  7 visites Courriers d’ accompagnement de renfort éducationnel NYHA II et NYHA I Consultations médecin traitant Consultation sous 8 jours Consultation longue à 2 mois + coordination avec le cardiologue Consultations cardiologue Consultation après 1 mois + Consultations MT et cardiologue en fonction des besoins du patient

Coordination des professionnels de santé Education du patient PRADO IC : rôle du médecin traitant Coordination des professionnels de santé Education du patient Adaptation thérapeutique VAG tous les ans et antipneumococcique tous les 5 ans

IC : Rémunération des PS Pour le médecin traitant Pour la « consultation longue », le médecin généraliste cotera une consultation + MIC ou une visite + MIC la MIC est valorisée à hauteur de 23€ elle ne peut être tarifée qu’une seule fois, dans les 2 mois après l’hospitalisation du patient pour décompensation cardiaque *Applicable depuis le 1er juillet 2013 suite à l’avenant n° 8 de la convention médicale Pour le cardiologue Pas d’acte spécifique mais consultation systématique dans les 2 mois Rappel : 2/3 des patients ne consultent pas de cardiologue dans les 2 mois suivant une hospitalisation pour décompensation cardiaque Pour l’IDE Séances de surveillance clinique et de prévention (AMI 5,8)

Équipe médicale en établissement PRADO BPCO : Une prise en charge coordonnée autour du patient Bénéficiaire : patient majeur ayant été hospitalisé pour exacerbation de BPCO étant éligible à un service d’accompagnement du retour à domicile BPCO Hospitalisation Retour au domicile Parcours patient IDE Pneumologue Prestataires aide à la vie Médecin Traitant Équipe médicale en établissement Kiné Conseiller Assurance Maladie Le conseiller de l’Assurance Maladie est un facilitateur entre les professionnels de santé de ville et le patient pour son retour à domicile : il n’intervient pas dans les décisions médicales. 12 12

PRADO BPCO : Parcours d’accompagnement en sortie d’hospitalisation Tronc commun Suivi spécifique Avant la sortie 1er et 2ème mois du service 3ème au 6ème mois du service Organisation du retour à domicile Rencontre avec le CAM en face à face à l’hôpital Suivi de la réalisation des 1ers RDV (MT + Pneumologue + IDE+ MK) Bilan final au 6ème mois Planification 1er RDV MT, pneumologue, IDE, MK Surveillance Education Stade IV Éducation éventuellement réalisée par l’équipe hospitalière 1 visite hebdomadaire  8 visites 1 séance bimensuelle Stade III Stade II Stade I Accompagnement à distance (courrier, appel…) Actes de kinésithérapie Rééducation respiratoire Réadaptation respiratoire en cas de handicap respiratoire (avec réentraînement à l’effort sur machine) Consultations médecin traitant Consultation dans les 8 jours Consultation longue à 2 mois coordination avec le pneumologue Consultations pneumologue Consultation entre 1 et 2 mois après la sortie + Consultations MT et pneumologue en fonction des besoins du patient

Coordination des professionnels de santé Education du patient PRADO BPCO : rôle du médecin traitant Coordination des professionnels de santé Education du patient Adaptation thérapeutique Education thérapeutique (dispositifs d’inhalation) Réhabilitation respiratoire VAG tous les ans et antipneumococcique tous les 5 ans

BPCO : rémunération des PS Pour le médecin traitant Consultation+MSH (ou visite+MSH) la MSH est valorisée à hauteur de 23€ elle ne peut être tarifée qu’une seule fois dans les 30 jours après l’hospitalisation du patient pour exacerbation de BPCO *Applicable depuis le 1er juillet 2013 suite à l’avenant n° 8 de la convention médicale Pour le pneumologue Pas d’acte spécifique mais consultation systématique dans les 2 mois Rappel : 71 % des patients ne consultent pas de pneumologue dans les 3 mois suivant une hospitalisation pour exacerbation de BPCO Pour le masseur kinésithérapeute Rééducation respiratoire (AMK 8) Réhabilitation respiratoire (AMK 28 ou 20) Pour l’IDE Séance de surveillance clinique et de prévention (AMI 5,8)

Prescription IDE Pour l’insuffisance cardiaque et la BPCO Uniquement en sortie d’hospitalisation Prise en charge de 15 séances maxi «  Surveillance clinique et de prévention – Sortie d’hospitalisation 8 séances à raison d’une séance/semaine, puis une séance tous les 15 jours (à concurrence de 15 au total) » A priori, prescription hospitalière dans le cadre du PRADO Hors PRADO : peut être prescrit pour tout patient en sortie d’hospitalisation pour IC ou BPCO

Prescription kiné Si ALD pour BPCO En cas de handicap respiratoire chronique Séquence de 20 séances «  Réadaptation respiratoire (handicap respiratoire chronique) » Pas toujours prescrit en sortie d’hospitalisation Hors PRADO : peut être prescrit pour tout patient en ALD pour BPCO et ayant un handicap respiratoire Séances d’une durée d’1h à 1h30

PRADO maternité sorties précoces Pour qui ? Souhait de la mère ou du couple d’un retour précoce à domicile Information pendant la grossesse Bas risque médical, psychique et social Quand ? Toute sortie de maternité avant 72 heures (voie basse) Ou 96 heures (césarienne) Prise en charge à domicile par la sage-femme dès le lendemain de la sortie et réalisation du test de Guthrie si non réalisé Retour d’informations de la SFL vers l’établissement La 2nde visite et 3ème visite sont planifiées selon l’appréciation de la sage-femme Consultation par le MT ou le pédiatre dans les 8 jours suivant la sortie De retour à domicile

PRADO chirurgie Toute chirurgie nécessitant un accompagnement en ville (besoin de soins en post-chirurgie) Mise en relation avec les professionnels de santé de ville pour le suivi des soins, information du médecin traitant et relais pour l’aide à la vie. IDE

Les établissements proposant le PRADO Loire-Atlantique : CHU : PRADO chirurgie, maternité, IC et BPCO Confluent : PRADO chirurgie, IC Jules Verne : PRADO maternité, chirurgie PCA : PRADO maternité, chirurgie Brétéché : PRADO maternité, chirurgie (orthopédie, bariatrique) ICO : PRADO chirurgie (oncologie) CH St Nazaire : PRADO maternité, chirurgie PCE : PRADO chirurgie, IC et BPCO

Les établissements proposant le PRADO Vendée : CH La Roche : PRADO maternité, chirurgie, IC et BPCO Clinique St Charles : PRADO maternité, chirurgie CH Fontenay : PRADO maternité, chirurgie, IC et BPCO CH les Sables d’Olonne : PRADO maternité, BPCO CH Challans : PRADO maternité, chirurgie Clinique Sud Vendée : PRADO maternité, chirurgie CHD Luçon : PRADO IC

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