Imagerie de la plaque carotide Au delà du degré de sténose Pr Catherine Oppenheim – Pr Jean François Meder 2009

Athérosclérose Embolique Hémodynamique / occlusion Lésion focale de la paroi des artères de gros et moyen calibre Épaississement localisé de l ’intima formant une plaque où s ’associent de l ’athérome et de la sclérose Sites de prédilection dans le réseau artériel 2 mécanismes Embolique Hémodynamique / occlusion

1ère étape : imagerie de la lumière Artériographie Angioscanner Echographie Angio-RM D d 2005 2006 Wardlaw JM. Lancet 2006

Au-delà de la sténose … ? Calcium Lumière  Tissu Fibreux Cœur (sclérose) Cœur Lipidique (athérome)

Le concept de plaque instable Plaque stable : Chape fibreuse épaisse Petit cœur lipidique Plaque instable : Chape fibreuse fine ou rompue Large cœur lipidique Hémorragie intraplaque Richesse en macrophages *  Davies, 1985 - Fuster 1992- Carr 1996 - Rothwell 2004.

Objectifs Présenter les techniques d’imagerie de la plaque CAROTIDE Avantages et limites * *

Echographie haute résolution Ultrasons HYPOECHOGENE LIPIDE et/ou HEMORRAGIE HYPERECHOGENE FIBROSE et/ou CALCIFICATION ( Plaque hypoechogène : Risque Relatif : 2.7-3.5 [2-4] [1] Grønholdt et al. 1999 [2] Polak et al. 1998; [3] Mathiesen et al. 2001; [4] Gronholdt 2001.

Echographie haute résolution Ultrasons Autres paramètres Hémorragie intraplaque Aspect de la surface endoluminale Motilité Liens avec risque d’AVC peu étudiés Limites - Etude limitée à la portion cervicale - Sténoses < 50% - Calcification (ombre) - Technique opérateur dépendant

Angio-scanner : lumière IRRADIATION Repérage Angio-scanner Cérébral Sténose > 70 % : Non invasif : sens/spec > 93% ARM > ACT et Ultrasons Mais pas de multibarettes ! Wardlaw et al. Lancet 2006

Angio-scanner : paroi Charge calcique (% Plaque calcifiée) [1] Plaque hypodense : lipide +/- hémorragie Plaque hyperdense : fibreuse * Association entre la densité de la plaque et le caractère symptômatique Pas d’étude prospective ! [1] Nandalur et al. 2007. Serfaty et al. 2006

IRM : Comment faire ? Antennes de surface IRM multi-séquences * * * * DP T2 T1 Temps de vol SANG NOIR SANG BLANC Résolution : 500  500  ( 2-3 mm)

Oppenheim . J Radiol 2008

Analyse qualitative Calcium Hémorragie Fibreuse Lipidique DP T2 T1 TOF

Chape fibreuse Liseré hypointense en « SANG BLANC » * * * Continue Epaisse Non visible donc Fine ROMPUE As ymp t om % O R pour S y mpt o ma i que Sympt m . Epaisse ( I ) 1 9 Fine I) 6 5 R ompue II) 2 7 3 Wiesmann et al 2003 - Hatsukami et al. 2000 - Yuan et al. 2002 - Bassiouny et al. 1997

Gauche Droite Touzé et al. 2007

Etude pronostique N=154 sténoses carotides asymptomatiques (50-79% NASCET) 12 événements cérébrovasc (suivi moyen 38 mois) Resultats : Risque d’événements associé à : Chape fibreuse fine ou rompue (OR =17) Hémorragie intraplaque (OR=5.2) Epaisseur max de la plaque (OR= 1.6) Mais pas associé à : Présence d’un coeur lipidique Taille du coeur lipidique sans hémorragie Proportioon de patients sans evenement neurovasc Hémorragie Takaya et al. Stroke 2006

Et la composante inflammatoire ? Gadolinium Réhaussement lié au dégré de néovascularisation (inflammation) Aide à la distinction entre coeur lipidique et la chape fibreuse car …. la chape fibreuse se réhausse plus que le coeur lipidique USPIOs Wassermann 2005 – Trivedi Stroke 2004

PD T2 T1 TOF Chape fibreuse * * Coeur lipidique T1 T1 + Gadolinium

(Ultrasmall Super Paramagnetic Particles of Iron Oxyde) USPIOs Nano-particules de Fer Fixation macrophagique Chute de signal T2* (24-36h) Coeur lipidique Chape fibreuse Avant Après Avant Après Kooi et al Circulation 2003 Plaque symptomatique (Ultrasmall Super Paramagnetic Particles of Iron Oxyde) Howarth Eur J Radiol 2008

IRM : Limites Perspectives Chape fine < 200  (résolution IRM = 500 m) Temps d’acquisition long (20-30 min) 10 à 20% d’images de mauvaise qualité Imagerie focalisée Perspectives Très haute résolution : 100 m Antenne cou: lumière et paroi Amélioration des séquences Automatisation de l’analyse Agents de contraste Mani V : 20 coupes e, moins d’une minute

Les enjeux de l’imagerie HIRISC Les enjeux de l’imagerie Mieux prédire le risque individuel d’événements vasculaires Aide aux essais thérapeutiques Sélection de groupes à risque Evaluation de l’efficacité des thérapeutiques (critère de jugement) Lumen Calcium Lipides Fibreuse Touzé et al. Stroke 2007

Critères de plaque vulnérable (AHA) Majeurs Inflammation active Chappe fibreuse fine / Cœur lipidique large Plaque rompue Erosion endothéliale Sténose > 90% Mineurs Hémorragie intraplaque Nodule calcifié superficiel Remodelage externe Série autopsique - Naghavi. Circulation 2003