Antibiogramme ECOLE NATIONALE VETERINAIRE T O U L O U S E Antibiogramme Pour aller sur notre site si vous avez récupéré nos dia ailleurs Update mai 2013 P.L. TOUTAIN

L’antibiogramme Objectif Réalisation Interprétation Valeur prédictive en clinique

Objectif de l'antibiogramme • Rechercher, in vitro , la sensibilité d'une souche bactérienne aux antibiotiques et exprimer le résultat de façon utile pour le clinicien en termes de sensibilité ou de résistance vis à vis des résultats cliniques attendus L’antibiogramme est un test (Antimicrobial Susceptibility Testing ou AST en anglais)

L’antibiogramme Objectif Réalisation Interprétation Valeur prédictive en clinique

Technique des disques

Croissance bactérienne autour d'un disque stimulated growth complete inhibition delayed growth partial inhibi- tion Disc AGAR MEDIUM Lorian, p18

Réalisation de l'antibiogramme: technique des disques par diffusion en gélose Disques de papier buvard imprégnés de l'antibiotique à tester Dépôt à la surface d'un milieu de culture gélosé Ensemencé par une culture pure de la souche étudiée Diffusion de l'antibiotique selon un gradient Après incubation, création d'une zone d'inhibition

La réalisation d’un antibiogramme exige une standardisation rigoureuse des méthodes pour être reproductible et utilisable (recommandations précises par les organisations normatives type CLSI ou EUCAST) et il est impossible d’utiliser les normes interprétatives d’un organisme normatif comme le CLSI si l’antibiogramme n’est pas réalisé selon les recommandations de cet organisme

Pour une discussion sur les antibiogrammes vétérinaires (cliquer sur l’image pour télécharger cet article)

Document explicitant les modalités de réalisation d’un antibiogramme

Réalisation de l'antibiogramme Ne peut apporter d'information utile que sur des souches bactériologiquement pures et étiologiquement sûres Même si l'isolement est polymicrobien la souche testée Doit être pure - comment identifier les coli à potentialité pathogène des autres coli ? - germes difficiles à cultiver Etiologie sûre - prélever sur animaux vivants et non morts - vérifier qu'aucun traitement antibiotique n'a été administré à l'animal prélevé

Sensibilité in vitro à l’amoxicilline et la gentamicine de 20 isolats différents de E Coli provenant du même prélèvement On notera l’hétérogénéité des résultats suggérant que la population responsable de l’infection n’est pas homogène mais se présente plutôt comme un  mélange avec des germes ayant des CMI individuelles allant de 1 à 10 Walker: antimicrobial susceptibility testing ; Page 13

Influence du pH sur l'importance du diamètre d'inhibition Zone diameters (mm) 40 x 30 x x x x 20 Chlortétracycline Streptomycine pH 6 7 8 Lorian, p35

Réalisation de l'antibiogramme Résultats: une zone d'inhibition (diamètre) • dépend de la sensibilité du germe • à la limite de la zone d'inhibition, les concentrations en antibiotique sont égales à la CMI • Courbe de concordance entre le diamètre d'inhibition et les CMI

Relation entre une zone d’inhibition et la CMI: Les courbes de concordance

Droite de concordance TMP - SULFA MIC (µg/ml) 76.8 3.84 19.2 0.96 76.8 3.84 19.2 0.96 4.8 0.24 1.2 0.06 0.3 0.015 S T 10 20 30 40 Zone diameters (mm) MIC (µg/ml) TMP - SULFA Lorian, p48 On notera l’extrême dispersion des diamètres pour une CMI donnée ce qui veut dire qu’un antibiogramme est peu précis pour informer sur une CMI

Droite de concordance Ampicillin 10 µg MIC (µg/ml) 128 32 8 2 0.5 0.06 20 30 40 Zone diameters (mm) MIC (µg/ml) Ampicillin 10 µg On notera l’extrême dispersion des diamètres pour une CMI donnée ce qui veut dire qu’un antibiogramme est peu précis pour informer sur une CMI Lorian, p37

L’antibiogramme Objectif Réalisation Interprétation Valeur prédictive en clinique

Objectifs de l’interpretation de l'antibiogramme: assister le thérapeute à choisir un antibiotique pour le germe responsable de l’infection en le classant en sensible (S), intermédiaire (I) ou résistant (R) vis-à-vis d’un traitement antibiotique

Mesure de la sensibilité d’un germe aux antibiotiques Mesure soit de la CMI (quantitative) soit d’un diamètre d’ inhibition (mesure semi- quantitative) Les résultats seront rendus de façon qualitative en “sensible”, “intermédiaire” ou “résistant” (S,I,R)

Antibiogramme Du point de vue du clinicien, les antibiogrammes sont des « tests » pour lesquels ils sont en droit d’exiger de connaître les performances prédictives comme pour tout test biochimique etc. Actuellement pas de validation clinique des performances des antibiogrammes

In vitro sensitivity of coliform pathogens in the udder and the outcome of treatment for clinical mastitis Antibiotic : sulphonamide / TMP Cure 89.1% no cure 10.9% Sensitive (72.4) E. coli n= 228 Cure 74.6% no cure 25.4% Resistant (27.6%) Odds ratio : 2.75 ; IC95 (1.29-5.8) (rapport des cotes) Spighel, Vet. Rec. 1998, 7: 135

Antibiotic : cephalothin In vitro sensitivity of pathogens in the udder and the outcome of treatment for clinical and subclinical mastitis Antibiotic : cephalothin Cure 82% no cure 18% Sensitive (72.4) Pathogens n= 187 Cure 75% no cure 25% Resistant (27.6%) Apparo et al 2008 J dairy Sci

Vitesse de guérison similaire pour des mammites dues à des germes classés comme sensibles ou résistants (traitement avec de la céphapirine ou de l’oxytétracycline

Clinical success & value of susceptibility test

Nous n’avons pas de tests prédictifs de la résistance clinique La règle des 90-60% Pour de nombreuses infections, il a été montré que le pourcentage de succès clinique était de 90% pour les germes déclarés sensibles et de 60% pour les germes déclarés résistants Nous n’avons pas de tests prédictifs de la résistance clinique

Les différents types de validation Du point de vue du clinicien, les antibiogrammes sont des « tests » pour lesquels ils sont en droit d’exiger de connaître les performances prédictives comme pour tout test biochimique etc. Actuellement, pas de validation clinique (ni a priori ni a posteriori) des performances des antibiogrammes sauf pour les mammites

Performances de l’antibiogramme: Propriétés intrinsèques Sensibilité Spécificité Propriétés extrinsèques: les probabilité post-test Valeur prédictive positive(VPP) Valeur prédictives négative (VPN) Elles dépendent des propriétés intrinsèques du test (spécificité et sensibilité) et de la prévalence des pathogène sensibles et résistants

Que demande-t-on au test: de prévoir les sensibles ou les résistants? Performance de l’antibiogramme Pour prévoir les sensibles sensibilité clinique oui non VPP Résultats de L’ATB Oui VS NON FS SENS RES NON FR Oui VR VPN Sensibilité du test Spécificité du test

L’antibiogramme: validité clinique L’utilité clinique de l’antibiogramme dépend de sa valeur prédictive (VP) VP est rarement rapportée dans les essais cliniques

Valeur prédictive positive et négative d’un antibiogramme Résultat ATB Sensibilité Clinique OUI Succès NON Echec VP: Valeurs prédictives SENS Vrai Faux VP SENS: Proba(succès)/SENS RES VP RES: Proba(échec)/RES VP sensible = P (succès/sensible) = VS / (VS+FS) VP résistant = P (échec /résistant) = FR / (FR+VR)

Predictive value of susceptibility test Clinical response PVs = predictive value of S PVr = predictive value of R

A proposal of “clinical “ breakpoint for amoxicillin in pigs

Pourquoi de faibles valeurs prédictives des antibiogrammes en MV?

Faible valeur prédictive des Antibiogrammes vétérinaires liée à : la détermination des classes critiques (S, I, R) qui est fondée sur les valeurs issues de l’humaine sauf pour le CLSI qui a un comité vétérinaire

Comment sont déterminées les concentrations critiques et les des antibiogrammes?

Les deux étapes Détermination quantitative des breakpoints en termes de CMI (des concentrations) Détermination qualitative en classes (S, I ,R)

Qui détermine les valeurs critiques En France pour les germes vétérinaires: CA-SFM (Comité de l'antibiogramme de la Société Française de Microbiologie) (comité vétérinaire) En europe pour la médecine humaine et par délégation de l’EMA: EUCAST (European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing) of the European Society of Clinical Microbiologt and infectious Diseases (ESCMID) (certains antibiotiques et pathogènes vétérinaires sont considérés par EUCAST) Au niveau international notamment pour les germes vétérinaires: CLSI ( Clinical & Laboratory Standards Institute) (ex NCCLS) (USA) : comité vétérinaire (VAST)

Un site qui explique l’approche CLSI pour la médecine vétérinaire Le CLSI donne des breakpoints spécifiques à une espèce et à un ou plusieurs germes; par exemple les breakpoints de l’enrofloxacine sont donnés pour les bovins pour Pasteurella multocida, Mannheimia haemolitica et Histophillus somni mais ces breakpoints ne sont pas utilisables pour Staphylococcus aureus issu d’une mammite bovine ou pour tout autre espèce animales

Comment sont déterminées les valeurs critiques (breakpoints) : approche théorisée par le CLSI

Première étape: Détermination de concentrations seuils (cutoff) à caractère épidémiologique, clinique et PK/PD

Notions de cutoff (CO) & de breakpoints (BP) par le CLSI Plusieurs types de CO: CO épidémiologique: Valeur de la CMI séparant la population sauvage des populations ayant mis en place des mécanismes de résistance CO cliniques: Valeur des CMI séparant les souches pour lesquelles la probabilité de succès thérapeutique est grande ou faible pour un traitement standard CO PK/PD Valeurs des CMI qui peuvent permettre l’obtention des valeurs critiques des critères PK/PD (ex: valeur de la CMI qui permet au rapport AUC/MIC d’atteindre une valeur de 125 h chez 90% des sujets pour le schéma posologique recommandé d’une fluoroquinolone. A partir de ces VC on fixera les Breakpoints (valeurs finales uniques)

Le cutoff épidémiologique

Distribution des CMI: Actinobacillus pleuropneumoniae (n=106) 40 Distribution Unimodale 35 30 25 bactéries % 20 15 10 5 0.25 0.5 1 2 4 8 CMI (µg/mL)

Cutoff épidémiologique: Distribution bimodale susceptible resistant Valeur critique (Cutoff du CLSI)

Distribution des CMI Streptococcus suis (n=180) Distribution bimodale 35 30 25 INTERMEDIARE Bactéries % 20 Sensible RESIST. 15 10 5 0.0313 0.0625 0.125 0.5 1 2 4 8 16 32 CMI ( m g/mL)

Détermination des valeurs critiques épidémiologiques : Données microbiologiques Distribution des CMI de populations bactériennes (ex n=500), représentative de la clinique (ayant une signification clinique), appartenant à différentes souches dont celles ayant mis en place des mécanismes de résistance On ne parle pas de souches sensibles ou résistantes lorsque l’on discute de la distribution des CMI dans une population mais de souches « sauvages » et de « non sauvages »

Exemple de distribution de CMI uni- ou bimodales

La distribution est bimodale Les 2 sous populations sont bien séparées avec des souches à CMI basses et CMI hautes La valeur critique va passer entre les 2 populations (S et R) Pas de risque d’erreur

Cutoff clinique Question posée : quelle sont les concentrations plasmatiques qui prédisent un succès clinique

Cutoff clinique du CLSI Détermination pendant les essais cliniques en mettant en relation les CMI et le succès clinique obtenu avec le schéma posologique testé POC= Probability of cure MIC

Détermination des valeurs critiques : Données cliniques Prise en compte des corrélations entre les échecs et les succès thérapeutiques en rapport avec les concentrations plasmatiques atteintes Pour les mammites on prend en compte des critères microbiologiques (éradication) ce qui nécessite des cultures bactériennes avant et après traitement Pour les pathologies respiratoires, on prend en compte les réponses cliniques (il faut 80% de succès pour une CMI donnée pour considérer le germe comme sensible)

Les valeurs critiques : les 5 critères pris en compte par le comité vétérinaire du CLSI Le pathogène en question L’antibiotique La maladie L’espèce animale La posologie de l’antibiotique (dose, voie d’administration, fréquence d’administration et durée du traitement)

Cutoff clinique Il n’y a aucune raison pour que le cutoff clinique soit le même que le cutoff épidémiologique

Exemple où le cutoff clinique (COcl) coupe la distribution des souches sensibles (COcl <COwt ) Rem: les organismes normatifs se refusent en général de couper en 2 une distribution unimodale des sensibilités. Le CLSI fait appel au CO PK/PD pour « arbitrer » entre les CO cliniques et épidémiologiques Nombre de souches inhibées Sensible cliniquement Résistant cliniquement CMI

Distinction entre « résistance biologique » et « résistance clinique »

Résistance : biologique Définition biologique une bactérie est considérée comme résistante quand elle tolère des concentrations très supérieures à celles d'une majorité de souches de la même espèce.

Résistance : clinique Définition thérapeutique une bactérie est considérée comme résistante quand elle tolère des concentrations très supérieures à celles que l'on peut obtenir in vivo

Exemple où le cutoff clinique (COcl) couvre une sous population ayant mis en place des mécanismes de résistance

Pour en savoir plus sur les raisons de ne pas couper une population sauvage

En cas de divergence entre les valeurs des CO clinique et épidémiologique , le COpkpd va servir d’arbitre

Arbitrage des cutoffs épidémiologiques et cliniques par le cutoff PKPD pour établir le breakpoint (valeur finale qui sera retenue pour établir les bornes de l’antibiogramme) Le cutoff PK/PD est déterminé sur des considérations précliniques, prenant en compte le schéma posologique etc.

CO PK/PD Prise en compte des relations PK/PD pour donner un sens aux concentrations plasmatiques AUC/CMI; T>CMI etc. Prise en compte de concentrations locales (CSF, urine etc.)

Arbre de décision pour établir les Breakpoints par le CLSI à partir des « cutoffs »

Conséquences de l’approche CLSI Il n’y a aucune raison d’avoir les mêmes cutoffs pour toutes les espèces, pour différentes maladies dans une même espèce etc. Mérites de l’approche CLSI: « vétérinariser » les breakpoints Expliciter la différence entre enjeux cliniques (individuels) et épidémiologiques (collectifs, santé publique) Limites de l’approche CLSI: en fait on ne sait pas trop comment établir proprement les cutoffs cliniques et comment gérer la multiplicité des cutoffs

Etablissement des valeurs critiques en France par le comité vétérinaire de la Société Française de microbiologie

Exemple de valeurs critiques correctement déterminés en MV Valeurs critiques retenues en France pour l’homme et utilisées en MV: 4 et 8µgmL

Valeurs critiques de la doxycyline pour S pseudintermedius chez le chien Doxycycline was more active than tetracycline in non-wild-type strains. Monte Carlo Simulations and target attainment analysis indicated a certainty of >90% for attaining an area under the curve (AUC)/MIC ratio of>25 with a standard dosage of doxycycline (5 mg/kg of body weight every 12 h) for strains with MICs of<0.125 g/ml. Tetracycline predicted doxycycline susceptibility, but current tetracycline breakpoints were inappropriate for the interpretation of doxycycline susceptibility results. Canine-specific doxycycline MIC breakpoints (susceptible,<0.125 µµg/ml; intermediate, 0.25 µg/ml; resistant,>0.5 µg/ml) and surrogate tetracycline MIC breakpoints (susceptible,<0.25 µg/ml; intermediate, 0.5 µg/ml; resistant,>1 µg/ml) were proposed

Valeurs critiques de la CMI pour la doxycycline chez le chien pour atteindre un indice PKPD (AUCMIC) de 13, 25 ou 40 Ces courbes donnent les valeurs critiques des CMI (axe des X) pour assurer dans 90% de la population canine une AUC/MIC de 40, 25 ou 13h; pour l’AUC/MIC de 25 (c’est-à-dire pour assurer une concentration plasmatique moyenne égale à la CMI du germe à éradiquer sur 24h chez 90% des chiens avec de la doxycycline à 5mg/kg deux fois par jour , il ne faut pas dépasser une CMI critique de 0.25µg/mL on encore on ne pourra pas assurer avec une antibiothérapie probabiliste chez le chien des concentrations plasmatiques moyennes au moins égales à celle de la CMI que pour des germes ayant une CMI égales ou inférieures à 0.25µg/mL

Distribution des CMI pour S pseudintermedius chez le chien pour la doxycycline canine-specific doxycycline MIC breakpoints (susceptible,<0.125
µg/ml; intermediate, 0.25
µg/ml; resistant,>0.5
µg/ml) and zone diameter breakpoints (susceptible,>25 mm; intermediate, 21 to 24 mm; resistant,<20 mm)

L’amoxicille chez le porc (American Journal of Veterinary Research 2014) Use of Monte Carlo simulation to determine pharmacodynamic cut-off values of amoxicillin to establish a breakpoint for antimicrobial susceptibility testing in pigs

The current BP for Amoxicillin in pigs

Breakpoint for ampicillin/amoxicillin are derived from human data CLSI/VAST approved interpretive criteria for antimicrobials used in food animals without sponsor-provided data for development of interpretive criteria related to label applications. Breakpoint for ampicillin/amoxicillin are derived from human data S=8µg/mL

Data: N=191 individual curves (rich data) from 4 lab corresponding to 8 formulations Routes Sources IV oral IM 1 8 80 2 3 50 4 5 24 Total 21 66 104

IM; Site2; 15mg/kg;LOQ=25ng/ml; Amoxicillin: raw data N=40 N=80 IM; Site2; 15mg/kg;LOQ=25ng/ml; Oral (premix); site3 20mg/kg;LOQ=25ng/mL;

Plasma concentration of amoxicillin in pigs (oral route; 4 sites) For visual inspection, Concentrations scaled to a nominal dose of 20mg/kg

Step 2:Monte Carlo Simulations (oral route) Computation of the time for which free plasma concentration are above MIC from 0.0625 to 4µg/mL for different dosage regimen

Monte Carlo Simulations: oral route Influence of the total dose (10 to 40 mg/kg per 24h) and its splitting (1 to 4 administration vs infusion over 15h) on the TAR (90% of pigs above a MIC over 40% of the dosage interval e.g: for a total dose of 20mg/kg (4x5mg/kg at 3h interval), 89.94% of pigs are able to achieve the PK/PD breakpoint Splitting Mic values (µg/ml) 0.25

Monte Carlo Simulations: oral route Conclusion With the current recommended oral dosage regimen (20 mg/kg) and for an optimal modality of administration (splitting the dose over 12h) , the critical MIC is of 0.25µg/mL for the oral route of administration

Conclusion from MCS The investigated PK/PD breakpoint are: For oral route (20 mg/kg, : 0.25µg/mL For IM route (30mg/kg) : 0.125 µg/mL

Établissement des valeurs critiques en France Les valeurs critiques issues de l’humaine (et encore utilisées en France par les laboratoires de diagnostic) ne prennent en compte aucune des spécificités de la MV (espèces animales, maladies différentes, schémas posologiques différents etc.) « vétérinarisation » actuelle mais uniquement via l’épidémiologie

Exemples de valeurs critiques du Comité de l’antibiogramme de la SFM inappropriées pour prédire les résultats cliniques chez le porc Doxycycline: S ≤ 4 µg/mL Chez le porc les Cmax ne dépassent pas 1µg/mL (concentrations totales) ou 0.1 (concentrations libres) alors qu’il faudrait être au-dessus de 4µg/mL (concentrations libres) sur tout l’intervalle d’administration!

Exemples de valeurs critiques du Comité de l’antibiogramme de la SFM inappropriées pour les animaux Ampicilline: S ≤4 µg/mL Chez le chien, la Cmax=3.6µg/kg pour la dose de 10mg/kg alors qu’il faudrait être au-dessus de 4 µg/mL sur tout l’intervalle de d’administration

Seconde étape: Définition de classes qualitatives (S, I, R) pour exprimer les résultats en termes pratiques de prise de décision pour le clinicien avec la prise en compte des diamètres d’inhibition

Le classement des germes en classes Classement en 2 ou 3 classes sensible intermédiaire résistant Séparation des classes par des concentrations critiques (breakpoints)

Classe dite « sensible » Classe correspondant aux germes pour lesquels le pronostic clinique est très favorable lorsque l’anti-infectieux est administré à la dose recommandée Cette classe a une bonne valeur pronostique

Classe dite « résistant » Germes pour lesquels le pronostic clinique est plus défavorable car les concentrations possibles avec la dose recommandée sont trop faibles En fait on ignore le pronostic clinique pour cette classe qui est très largement influencée par la présence ou non de faux résistants (voir plus loin)

Justification pour une classe intermédiaire

Classe dite « intermédiaire » Zone tampon pour gérer les incertitudes (erreurs) techniques et prévenir de déclarer comme sensibles un germe qui est en fait résistant (very major error) ou au contraire, de déclarer comme résistant un germe qui est en fait sensible (major error)

Classe dite « intermédiaire » Autre justification Zone tampon qui comprend les germes avec des CMI qui se trouvent aux limites (ou au dessus) des concentrations que l’on peut atteindre in vivo dans le plasma et qui peuvent ne pas répondre comme des germes dits « sensibles » et répondre dans des sites d’infection où l’antibiotique est en concentration plus élevée (urine) ou encore si la dose administrée est augmentée

Difficultés liées à l’imprécision de la courbe de concordance

DROITE DE CONCORDANCE Ampicillin 10 µg MIC (µg/ml) 128 32 8 2 0.5 0.06 6 10 20 30 40 Zone diameters (mm) MIC (µg/ml) Ampicillin 10 µg Lorian, p37 Grande dispersion des CMI pour un diamètre donné

Détermination des diamètres critiques d’inhibition à partir des breakpoints

Diamètre d’inhibition vs. CMI En pratique, on ne dispose que d’une information indirecte sur la CMI : le diamètre d’inhibition Compte tenu de la mauvaise qualité métrologique de cette mesure (grande variance) et de la nécessité d’adopter des règles de décision (S/ I / R) qui soient conservatrices, on aura des possibilités d’avoir des faux positifs et de faux négatifs

CMI vs. diamètre d'inhibition La donnée est un diamètre d'inhibition Il doit informer sur la CMI Les diamètres critiques sont retenus pour minimiser les faux sensibles (déclarer sensible un pathogène résistant)

Zone des faux sensibles Règles de décision pour classer les zones de diamètres d’inhibition (error rate-bounded method) >25 25 12.5 6.2 3.1 1.6 0.8 0.4 0.2 0.1 5 10 15 20 30 35 40 45 CMI µg/mL diametre (mm Erreur majeure non acceptée Zone des faux sensibles résistant Vrai sensible Faux résistants Sensible Erreur mineure acceptée <0.05 R I S

Scattergram of MIC and corresponding zone diameters for 380 isolates of pasteurella haemolytica and P.multocida tested against tilmicosin Zone diameter (mm) MIC(µg/mL) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total >64 2 4 64 1 R32 3 I 16 5 60 37 32 130 67 154 <0.5 33 83 111 46 380 Resistant Intermediate Susceptible Shryock et al. 1996, J.Vet.Diagn.Inf

Conséquences pratiques du caractère imprécis de la définition des classes S, I & R Mauvaise valeur pronostique de la classe R Biais de prescription

Problème lié aux faux résistants On recherche un autre antibiotique plus actif ce qui n’est pas forcement une bonne nouvelle en termes de santé publique

Antibiogramme et biais de prescription Il a été montré en médecine humaine que les résultats d’antibiogramme sont susceptibles de guider le choix des praticiens vers de nouveaux antibiotiques testés (voir Tan & al in: JAC 2003 51 379 et Cunney & Smith in: Int J Antimicrob Agents 2000 14 13-10) Dans certains pays, on refuse pour un antibiogramme fait pour un animal de donner la sensibilité aux antibiotiques récents pour en éviter leur usage vétérinaire

Quel est le futur en matière de prédiction de la résistance Identification et caractérisation rapide des gènes de résistance (PCR etc.) Les méthodes génotypiques ne peuvent détecter que la résistance et ne mesure pas la sensibilité on continuera d’avoir recours aux méthodes phénotypiques

Antibiogramme et infections locales (EMA guideline 2011) For antibacterial agents or specific formulations of antibacterial agents that are anticipated to have only a local antibacterial action when administered: By the topical route (e.g. to skin, mucus membrane, ears and eyes) By inhalation By the oral route it is currently not considered appropriate that susceptibility testing breakpoints should be set (regardless of whether there are established breakpoints applicable to systemic administration of the same active substance). The possible exception would be in the case that sufficient clinical experience has been amassed during routine use that a clinical susceptibility test breakpoint can be derived that is relevant to the local antibacterial effect. In all other instances it is currently recommended that Section 5.1 of the SPC should state that susceptibility test breakpoints relevant to the route of administration cannot be set.