Congrès international francophone de gériatrie et gérontologie, Québec, 1-4 Octobre 2006 LESPACE DE DEVOILEMENT : Garantir un temps de travail en réseau pour aborder la maltraitance aux aînés Symposium RIFVEL Dr Ph Guillaumot Département de géronto-psychiatrie Pau (France)

DOU PARLONS/TONS NOUS ? PSYCHIATRIE ET VIOLENCE - Le recours à lexcès à lhospitalisation comme observatoire (1985) - Violence des malades - Violence des contextes - Ambivalence de la psychiatrie - Souffrance des soignants

DE LA PSYCHIATRIE DE SECTEUR AUX RESEAUX - Anticiper crises et ruptures en travaillant dans la communauté ( ) - « Le client est roi » - Une psychiatrie de liaison avant tout - Un réseau informel-vivant - Bientraitance-maltraitance - Un espace virtuel-réel

LESPACE-TEMPS DE DEVOILEMENT NOTION DE REACTION SEMANTIQUE « La carte nest pas le territoire » A. Korzybski - Donner un sens à ce que lon perçoit - Acte fondamental par lequel je constitue ma réalité, en lui donnant un sens, mon sens * appropriation : « je la fais mienne » * libération : « tout en me libérant delle » * « je réagis dans mes émotions » * « je la comprends par ma logique » * « je lappréhende pour opérer sur elle » : anticiper laction * « je la symbolise par la parole » - Acte désaliénant où je choisis quel sens la réalité aura pour moi L. Isebaert et MC. Cabié, 1997

LESPACE-TEMPS DE DEVOILEMENT - Décalage important et transitoirement irréductible, chez les professionnels et les soignants qui suspectent une maltraitance avec leur propre subjectivité, qui impose de vérifier leurs intuitions et perceptions, pour valider la réalité de cette violence - Et leur mandat qui impose de la faire cesser, en vivant une impuissance momentanée à garantir, déclencher, promouvoir ce changement pourtant nécessaire de notre point de vue et de celui de la société.

COMPLEXITE ET DIFFICULTES SUR LE TERRAIN 1° Etre confronté à un niveau de danger et durgence - évaluer les risques : les solutions médicales - les séparer ? Comment ? Avec quels risques ? 2° Conditions de sécurité pour prendre du temps ? - ressources familiales ou amicales et leur degré dimplication - sentinelles professionnelles - cellule de crise

3° Est-ce bien une maltraitance ? - éléments rapportés - absence de signes objectifs - diverses interprétations possibles : malade violent ? 4° Niveau dengagement de la victime - conscience discutée, idées délirantes - emprise et ancienneté des rapports violents, lien affectif ? - message paradoxal - désir ?

5° Menace de la personne émettant un comportement violent - malade refusant les soins - violence symétrique 6° Divers regards : les interactions du réseau contradiction des témoignages 7° Qui est le mieux placé pour intervenir ? - intervenant disqualifié ou non ? - façonner une autre entrée 8° Dénonciation ? Enonciation ? Ni lun, ni lautre : être responsable et présent.

9° A qui signaler ? Procureur, Autorité sanitaire, Conseil général ? - quel accompagnement et suivi ? - quelle coordination ? 10° Déconstruire avec lintervenant les étapes qui lamène à une impasse ? - changer notre regard - trouver une modélisation de cette crise, utile pour lui - rechercher un mandat daide avec de petits objectifs - comment travailler aux changements ?

LES SAVOIRS QUI PRECEDENT LACTION

1° Formes et définitions des maltraitances 2° Facteurs de risque et prédictivité 3° Enjeux et niveaux dimplication dans les familles 4° Panorama des 11 théories de la violence 5° Les situations critiques 6° Utiliser un paradigme systémique 7° Les 3 paramètres du changement

ENJEUX ET NIVEAUX DIMPLICATION DANS LES FAMILLES 1° VISIBLES (Lavoie) a) Niveau pratique : les contraintes de la réalité - familles très engagées : notion de fardeau * des besoins fonctionnels et économiques considérables § sécurité et protection § suppléance fonctionnelle proprement dite * des besoins psychologiques et dinformation -maintien et redéfinition des rapports à lidentité

b) Niveau des règles de communication - une modification des rôles * dominant/dominé * modification des frontières de lespace privé * confusion entre les générations (parentification) - une mise à lépreuve des fonctionnements * quelle logique dengagement à prendre des responsabilités ? * quelles limites ? définies par qui ? (dépendance, placement …)

2° INVISIBLES a) Niveau affectif et de lattachement - multiplicité des deuils - travail de séparation - attaque identitaire (du lien dappartenance, dé- liaison) - attaque « humanitaire » b) Niveau de lhistoire familiale - ressources et compétences de cette famille - valeurs familiales mises à lépreuve et rediscutées - gel du développement - préoccupation héréditaire pour lavenir familial

c) Niveau de léthique relationnelle (1) - Lieu du « dialogue intergénérationnel » du donner et du recevoir - Le ciment du lien familial est fait de toutes sortes déchanges possibles : * équité : proportionnalité entre ce qui est donné et reçu * réciprocité : chaque fois que lon donne, on reçoit * justice : respects des besoins différenciés des individus au regard du groupe lui donnant sa fiabilité et un sentiment de sécurité

c) Niveau de léthique relationnelle (2) - La maladie comme sollicitation massive des ressources réparatrices des proches « le malade devenant un donataire exclusif, ne pouvant plus tenir compte des limites du donateur » - Avoir le temps de « solder les comptes avant la fin » (prévention du deuil pathologique) * lui rendre partie ou tout ce quil ma donné * « je veux le traiter mieux quil ne ma traité » (Y. Dolan, Th. F)

UN PANEL DE THEORIES DE LA VIOLENCE « PRÊT A PORTER » (1) 1° Théories localisant la violence à lintérieur de la personne * problème de santé mentale * théorie de limpulsivité : manque de contrôle de soi 2°Théories qui localisent la violence dans le développement * théories développementales et de lapprentissage * blocage dorigine psycho-sexuel 3°Théories qui localisent la violence au sein des relations humaines * théorie du contenant *modèle de la frustration-agression

UN PANEL DE THEORIES DE LA VIOLENCE « PRÊT A PORTER » (2) 4° Théories qui localisent labus dans des blocages des communications 5° La violence comme leffet dun état chimique différent comme lutilisation dalcool, drogues… 6° Théories circulaires de la violence (localisée et générées au sein dinteractions) 7° Théories socioculturelles * féminisme, agisme * théorie fonctionnelle de Walker

EVALUATION DE LA THEORIE DE LA VIOLENCE (1) 1° Vrai ou faux ? Non, opérationnelle (plus utile que dautres, dans telle situation) * quel effet produit-elle sur nos clients ? * aide-t-elle nos clients à agir de façon non-violente ? * aide-t-elle la personne agissant violemment à trouver une alternative à la violence ? Offre-t-elle des alternatives pour agir différemment ? * prend-elle en compte les différents contextes dans lesquels la violence a lieu ? *permet-elle, favorise-t-elle ou induit-elle un mouvement ? *permet-elle daccompagner nos clients vers lautonomie et la prise de responsabilité ?

EVALUATION DE LA THEORIE DE LA VIOLENCE (2) 2° Utile : - Lauteur de la violence * agit ou réagit différemment * reconnaît la responsabilité de ce quil a fait - La personne subissant la violence * sort dune telle relation * y met des limites claires et efficaces

LES TROIS PARAMETRES DU CHANGEMENT - Linteraction : * être là : condition sine qua non * parler fait baisser la violence - La perturbation : * « ils nont pas su faire mieux que cela » * « que pourraient-ils faire à la place ? « * Piaget (assimilation / accommodation) * existe-t-il une crise ? Créer une crise ? - Léchange dinformations admissibles, pertinentes, convaincantes, concrétisables * perception et eusémie * action et choix

LES MANDATS DE LINTERVENANT ET LES ŒUFS SUR LE PLAT - Légal - Institutionnel * officiel * officieux - Obtenu du client, du système client - Que lon se donne : déni, repli, désignation, réciprocité, dos à dos

MANDAT LEGAL - Obligation de dénoncer (agents publics et témoins) - Dérogation légale au secret professionnel (pour maltraitances juridiquement qualifiées) - Pas de cadre légal spécifique : une logique de qualification des faits * pas de valeur juridique du terme maltraitance * atteintes aux personnes et aux biens * notion de vulnérabilité et circonstances aggravantes * immunité familiale et délit dabus de vulnérabilité - Rareté des situations

LES SAVOIRS QUE LON NE PEUT QUE DECOUVRIR DANS LACTION

DU PRIVE AU PUBLIC - Une affaire à trois * on ne peut pas ne pas communiquer * valider cette apparition officielle * responsabilité de lobservateur-acteur par sa présence - A la recherche dune définition ou dun sens à cette ouverture * hasard ? Volonté ou désir inconscient de nous montrer ? Une demande implicite ? explicite? * soulever le voile et voir ce qui se passe * nos questions sont des actions et des partages de nos visions

EVALUATION GLOBALE 1° Quelle ambiance familiale ? (R. Neuburger- M. Silvestre) - complicité, solidarité, menaces, désinformation, - fermeture * au monde extérieur * dans le mode de communication intra- familial ? * dans la représentation sociale, stéréotypée ou réductrice des rôles * dans la capacité de changement 2° Existence de ressources rationnelles ? Familiales, amicales, professionnelles ? Et leur degré dimplication 3° Qui dautre valide (ou non) lexistence dune maltraitance ?

4° En la qualifiant : - confrontation avec dautres faits, dautres observateurs - directement observable (et en démontrer lorigine) - subjectifs (en les objectivant, en contextualisant discours et comportement, en compréhension) 5° Niveau de conscience, de lucidité de la personne âgée 6° Niveau de danger et durgence 7° Quel lien affectif entre la personne âgée et celle qui lagresse ? 8° Rechercher un mandat daide, avec des objectifs ? multidirectionnel ? - exceptions au problème - objectifs (rechercher des petites différences)

AMBIVALENCE ET CHANGEMENT - Maltraitance non identifiée, par eux, comme telle, donc non exprimable clairement - Ils sont persuadés quaucune solution nexiste à leur problème - Ils nimaginent pas demander ou obtenir un soutien - Méfiance, peurs - Ils sen veulent ou en veulent aux autres - Ils ne voient que leur problème, ils sont sans espoir - Ils sont tellement retranchés derrière le déni des faits, quil est difficile de revenir en arrière

LES SOLUTIONS - Être là fait diminuer la violence - Prendre en compte le facteur temps : instant et processus - L organisation du réseau sentinelle, coordonné, ressources multidisciplinaires * fonction daffiliation * fonction dautorité - Evaluer la capacité à protéger la victime * ne pas discréditer les valeurs et choix de la personne âgée * co-construire des repères si victimes très dépendantes - Il faut que cela change ? Quoi ? Réviser nos objectifs, les négocier

A LA RECHERCHE DUN MANDAT (1) 1° Linsuffisante utilisation préventive des contrats dintervention - APA, auxiliaire de vie, aide-ménagère, SSIAD, infirmière libérale… - solidarités sociales insuffisamment négociées, comment va-t-on collaborer ? Droits et devoirs ? Quel suivi annoncé ? - solutions à un changement-problème - quels sont les objectifs de la famille ? Du couple ? - avoir à lesprit une aide à lanticipation, comment savez-vous que vous avez atteint vos limites ? - Il est toujours possible de re-préciser le contrat 2° Sans mandat, pas de collaboration possible

A LA RECHERCHE DUN MANDAT (2) 3°Affiliation, créer un climat de confiance, premier pas du processus de changement, permet de mesurer son devoir dingérence 4°Vérifier larticulation, problème et/ou limitation ? - une limitation : on fait avec (freins à ladaptation, processus de deuil) - traiter un problème pour collaborer à un changement avec le risque paradoxal daccentuer la désignation 5° Nommer la violence ou non ? le prétexte de lévaluation 6°Avoir à lesprit lenjeu de la séparation et la proximité de la mort

DEMANDES DAIDE DE LA VICTIME - Dans le champ social * accompagnement et soutien pour porter plainte * soutien, désir dautonomie (support) - Dans le champ relationnel * « je ne veux pas le quitter, aidez-moi à le changer » * « je vous le dit mais ne le dites pas et ne faites rien » * « il ny a rien à faire, aucune solution ne me convient » * « aidez-moi à mesurer le danger » * vérifier si la victime est dépressive ou sous emprise * quelle participation au maintien du problème ? Soutien des aidants dans ces situations paradoxales

DEMANDE DAIDE DE CELUI QUI A EU UN COMPORTEMENT VIOLENT (1) 1° Souvent désignatif, traduction à faire - « je ne supporte plus mon père dans cet état… » - « il est de plus en plus dépendant et malade… il me fait ceci ou cela… » - « cest à croire quil le fait exprès… dailleurs il ne le fait pas toujours.. » - « les services de soins sont impuissants ou insuffisamment aidant ou pas comme il faut..; » - « je deviens violent, je perds patience.. Et je men veux…que faire ? - « je ny comprends plus rien… »

DEMANDE DAIDE DE CELUI QUI A EU UN COMPORTEMENT VIOLENT (2) 2° Valider : vous touchez vos limites 3° Travailler : - sur ce quil se passe après - sur des séquences dinteractions concrètes - chercher des comportements alternatifs - ne pas ignorer la violence des vieillards, dans certains contextes - soutien multidirectionnel

DECIDER UN SIGNALEMENT - Description physique diffusée dune personne, dune situation que lon veut faire connaître - Connaître les critères et procédures avec lesquels fonctionne la justice * démontrer lorigine si témoins * déclaration orale ou écrite de la victime * confrontation à dautres observateurs, ITT - Son accompagnement, quest-ce qui est le plus utile ? - Ne pas abandonner le terrain : la responsabilité à la base de lengagement de lintervenant * responsabilité et don * responsabilité et devoir dingérence - Améliorer la loi ? lobligation dévaluation

CONSEQUENCES POSSIBLES DE LA LOI (1) - Sur la victime * protéger, reconnaître le dommage, évaluer le préjudice * alliance à la victime, rôles de chacun dans linteraction - Sur lagresseur * notion de responsabilité comme condition pour changer un comportement * évaluer la prise de conscience, la capacité à assumer son rôle, elle peut permettre une demande daide et signifier quil y a une issue

CONSEQUENCES POSSIBLES DE LA LOI (2) - Sur la famille * tendre vers un fonctionnement ouvert (modification de la stucture communicationnelle) * officialise, à tous lexistence des violences * effet structurant du dire au juge Passer du privé au public et trianguler la relation agresseur-victime-thérapeute, en la contextualisant

LES STRATEGIES DE CHANGEMENT(1) - « Le langage des problèmes nest pas celui des solutions » (S. de Shazer) - La relation avec notre/nos clients, principal outil thérapeutique et/ou daide - La prise dinformation sur la situation à traiter est une intervention

LES STRATEGIES DE CHANGEMENT(2) - Hors urgence, toute situation présente des avantages et des inconvénients * améliorer, cest choisir un nouvel équilibre entre gains/pertes, bénéfices / désagréments * inconvénients et avantages des autres solutions ? évaluer, * garantissant autre chose que la violence (vérifier sa diminution) - Soutenir les intervenants

OBSTACLES AU CHANGEMENT(1) - Venant de la victime * patient lucide,avec demande paradoxale et refus de séparation * trop grande vulnérabilité pour aller plus loin dans une résolution de problème * autonomie de décision amputée : patient dément - Venant de la famille * dynamiques complexes et très anciennes * familles multi-carencées et assistées

OBSTACLES AU CHANGEMENT(2) - Venant de la personne qui maltraite problème de santé mentale sévère - Désaccords dans le réseau (compétences-spécialisation /déspécialisation) * panne du groupe de réflexion * lintervenant est-il encore fonctionnel ? * manque de support, supervision, formation

La violence est-elle un accident ? Faut-il parler de risque psychologique majeur ? Approche cyndinique dans la prévention des risques ? Nous sommes co-responsables de leur émergence ?