L’accès au traitement du VHC est difficile dans la population des toxicomanes. Une étude réalisée entre octobre 2014 et juin 2015 a montré que 100 % des patients usagers de drogues (PWID) étaient testés, 40 % avaient une sérologie VHC positive et 20 % un ARN positif, moins de 10 % avaient une consultation médicale dédiée et moins de 5 % débutaient un traitement. Aucun patient n’était guéri. Le but du travail était de réaliser régulièrement (1 fois par semaine à 1 fois par mois) un dépistage du VHC chez les injecteurs de drogue et d’augmenter l’accès à la cascade de soins chez les patients ARN VHC+ par le biais de collaborations avec les centres délivrant les traitements substitutifs, les appartements thérapeutiques ou les centres de désintoxication, les liens avec les spécialistes, et en travaillant avec un système de prise en charge médicale en ligne partagé. Il s’agissait d’une étude de cohorte prospective longitudinale avec un dépistage réalisé à partir des centres (de type centre méthadone, de désintoxication, appartement thérapeutique) ou à la demande des patients eux-mêmes. Une fois le diagnostic posé par le laboratoire (ARN+), un lien était envoyé au spécialiste. Ce dernier initiait le protocole par de l’éducation au patient grâce à l’application en ligne et le terminait une fois le RDV de consultation pris avec un soignant. Le spécialiste enregistrait le patient, vérifiait les données déjà connues, confirmait les résultats de laboratoire et commençait l’éducation comprenant : l’information du patient sur le diagnostic d’hépatite C, le stade de la maladie, les modes de prévention de la transmission, les options thérapeutiques, les messages sur l’hygiène de vie et les comorbidités associées au VHC. Le spécialise mettait en place une prise en charge individualisée en lien avec une structure de soins adaptée au profil du patient et établissait un planning pour un 1er RDV avec le soignant. Trois cent quatre-vingt-dix-huit (80 %) patients ont été contactés par le spécialiste qui a débuté l’éducation en ligne dans les 48 heures. En moyenne, les patients ont été contactés 2 fois avant de planifier leur 1er RDV médical (92 % vus et 8 % par télémédecine ; 47 % ont honoré leur 1er RDV médical (92 % vus, 8 % par télémédecine). Malgré une prise en charge ciblée, rapprochée et une approche moderne avec de l’éducation et des moyens de communication partagés en ligne, il est toujours difficile d’amener la population de patients toxicomanes au traitement du VHC et donc à la guérison.

La prévalence de l’hépatite C est élevée chez les usagers de drogue, alors que leur accès au traitement est encore limité. Des études récentes ont montré cependant que l’efficacité des antiviraux directs (AVD) était élevée dans cette population, que la toxicomanie soit active ou que les patients reçoivent un traitement substitutif aux opiacés. L’élimination de l’infection par le VHC doit comprendre le traitement antiviral lui-même et des mesures de réduction des risques dont le traitement substitutif aux opiacés (TSO), afin de diminuer l’incidence de la réinfection par le VHC (et aussi par le VIH). Cependant, nous disposons de peu de données de “vraie vie” concernant l’impact du TSO sur le traitement par AVD et le moment idéal de la prescription de ce traitement par rapport à celui de l’hépatite C. L’objectif principal de cette étude était d’analyser l’impact de la prescription de buprénorphine avec les AVD (sofosbuvir/velpatasvir) chez des patients usagers de drogue actifs. Les objectifs secondaires étaient d’analyser l’observance au traitement et son efficacité, les prises de risque, le taux de réinfection par le VHC et les nouvelles infections par le VIH. Les résultats préliminaires de cette étude sont présentés ici. Les patients étaient inclus s’ils avaient une hépatite chronique C, un usage de drogue actif avec une injection d’opioïdes dans les 3 derniers mois. Ils étaient exclus en cas de cirrhose décompensée, d’un antécédent de traitement précédent par AVD ou d’un traitement concomitant impliquant un risque d’interactions médicamenteuses. Les patients étaient inclus qu’ils reçoivent ou non un traitement substitutif. À l’inclusion, un traitement substitutif est proposé aux patients n’en recevant pas. En cas d’acceptation, ils recevaient un TSO en même temps que les AVD. La délivrance et le suivi des 2 traitements a lieu au même endroit avec un suivi habituel, sans incitation financière, jusqu’à la 96e semaine après le début du traitement antiviral avec l’évaluation des prises de risque et du taux de réinfection. Après exclusion des patients avec un ARN VHC indétectable, une contre-indication médicale au traitement, l’absence de toxicomanie active, d’accès veineux, 90 patients ont été inclus : 77 % d’hommes, âge médian de 56 ans, 92 % d’origine afro-américaine, 27 % de cirrhoses, 51 % sans domicile fixe, 93 % déjà incarcérés et 60 % avec une prise de drogue au moins quotidienne. L’ARN VHC était indétectable chez 94 % des patients à la 4e semaine et à la fin du traitement. En per protocole, la RVS était de 91 %, 24 semaines après l’arrêt du traitement ; en intention de traiter, la RVS était de 76 %, avec 7 % d’échec, 13 % de perdus de vue, 2 % en attente des résultats et 2 % de patients décédés. À l’inclusion, 27 (30 %) étaient substitués et 100 % étaient intéressés par la buprénorphine ; 39 (43 %) ont débuté un traitement par buprénorphine (30 dans le 1er mois, 4 dans le 2e mois, 3 dans le 3e mois) et 26 (66 %) l’ont poursuivi après l’arrêt du traitement antiviral C. Cinq l’ont arrêté au cours du traitement antiviral C et 8 plus tard. Trois groupes de patients étaient considérés : - 27 patients substitués à l’inclusion ; - 39 substitués après l’inclusion ; - 22 non substitués. Les patients non substitués à l’inclusion avaient une prise au moins quotidienne de drogue plus fréquente que les autres : 33 versus 77 et 68 % (p < 0,05). L’observance au suivi pendant le traitement antiviral C, l’observance au traitement (pourcentage de patients venant chercher les flacons de traitement) et l’observance en même temps au suivi et au traitement étaient significativement plus faibles chez les patients non substitués par rapport aux 2 autres groupes. Le score de prise de risque viral était significativement supérieur chez les patients non substitués pendant la période de traitement antiviral C et non significativement après le traitement. En conclusion, les résultats préliminaires de l’étude ANCHOR suggèrent que les usagers actifs de drogue non substitués peuvent être traités de façon efficace par buprénorphine pendant le traitement antiviral C, avec une amélioration de l’observance au suivi médical et au traitement et la diminution des prises de risque pendant et après le traitement antiviral C. Les patients débutant le traitement par buprénorphine au moment du traitement antiviral C ont une observance au traitement et au suivi équivalente à celle des patients traités auparavant, mais une diminution de la prise de risque plus importante. Des données à plus long terme permettront d’analyser l’impact sur la RVS, les réinfections et les prises de risque à long terme associées à l’usage de drogue par voie injectable.

La prévalence de l’hépatite C est plus importante chez les patients usagers de drogue que dans la population générale et, en 2016, 80 % des nouveaux cas d’hépatite C étaient diagnostiqués chez des patients usagers de drogue par voie intraveineuse. Pour atteindre l’objectif d’élimination de l’hépatite C en 2030 (objectif fixé par l’OMS), il faudra donc améliorer la prise en charge de cette population. Le but de cette étude était d’analyser l’impact de la prise d’alcool et de cannabis sur la réponse virologique soutenue aux antiviraux directs (AVD) et sur le pourcentage de patients perdus de vue dans le registre national multicentrique observationnel allemand en “vraie vie“. Parmi les 7 747 patients traités par AVD, 3 groupes ont été comparés : - 5 508 n’étaient ni usagers de drogue (actuels ou dans leurs antécédents) ni traités par traitement substitutif ; - 1 500 étaient usagers de drogue ; - 739 recevaient un traitement substitutif aux opiacés (substitués). La consommation d’alcool et de cannabis était observée chez : - 11,6 % (dont 13,9 % excessive, définie par une consommation supérieure à 30 g/j chez les femmes et 40 g/j chez les hommes) et 1,2 % des patients non usagers de drogue non substitués ; - 17,5 % et 9,6 % des 1 500 usagers de drogue (dont 22,2 % excessive) ; - 17,9 % et 19,2 % des 739 patients substitués (dont 25 % excessive). Au total, 4 456, 1 126 et 528 patients ont terminé leur traitement, dont 4 292, 1 023 et 462 patients avec au moins 1 point de suivi, dans les 3 groupes, respectivement. Le pourcentage de perdus de vue était globalement significativement inférieur chez les patients non usagers de drogue et non substitués par rapport aux patients substitués. L’arrêt du suivi survenait dans la majorité des cas après l’arrêt du traitement pour 80, 76 et 74 % dans les 3 groupes respectivement. Il n’y avait pas d’impact de la consommation d’alcool ni de cannabis sur ce pourcentage. En l’absence de consommation de cannabis, le pourcentage des perdus de vue chez les non-usagers de drogue non substitués était significativement inférieur à celui observé chez les patients substitués. L’analyse du taux d’échec montrait que : - chez les patients consommateurs d’alcool, le pourcentage était plus élevé chez les usagers de drogue que chez les patients substitués (en tenant compte des faibles effectifs) ; - la consommation de cannabis n’était pas un facteur associé à l’échec ; - en l’absence de consommation de cannabis, le pourcentage était significativement inférieur chez les patients substitués par rapport aux 2 autres groupes (en tenant compte des faibles effectifs). Le taux de RVS calculé 12 à 24 semaines après l’arrêt du traitement a été analysé en intention de traiter : - excepté chez les patients ayant une consommation d’alcool excessive, la RVS était significativement supérieure chez les non-usagers non substitués par rapport aux patients substitués, cette différence étant principalement expliquée par le nombre de patients perdus de vue ; - la consommation de cannabis n’influence pas le taux de RVS. En per protocole, il n’y avait pas d’impact de la consommation d’alcool et de cannabis sur la RVS. En conclusion, la RVS était élevée y compris chez les patients recevant un traitement substitutif. La consommation d’alcool ou de cannabis ne diminuait pas la RVS en per protocole, mais le pourcentage de perdus de vue augmentait chez les patients consommateurs excessifs d’alcool, les patients usagers de drogue et les patients substitués. Cependant, l’arrêt du suivi survenant majoritairement après la fin du traitement confirme la faisabilité de l’élimination de l’infection par le VHC chez ces patients.

L’Islande est un petit pays du nord de l’Europe avec une population de 333 000 personnes, une faible prévalence de l’hépatite chronique C (0,3 %), un système de couverture universelle des soins médicaux, un registre national de l’hépatite C créé en 1991. Au total, entre 800 et 1 000 patients ont une hépatite chronique C dont plus de 80 % ont déjà été diagnostiquées. Le programme d’élimination de l’hépatite C (TraP HepC pour “Traitement comme moyen de prévention“), développé dans ce pays depuis 2016 repose sur la diminution de : - la transmission en réduisant l’incidence et en ciblant prioritairement les patients à risque ; - la diminution de la contamination en développant l’accès aux traitements par AVD, au traitement de substitution par opiacés (TSO) et aux mesures de réduction des risques. Selon des modèles mathématiques, l’objectif d’élimination de l’hépatite C (fixé par l’OMS en 2030) est possible pour 2020 en Islande. Tous les patients infectés sont traités en Islande. Les toxicomanes actifs par voie injectable, les personnes ayant été incarcérées et les patients avec des lésions de fibrose sévère sont traités en priorité. La prise en charge est réalisée par une collaboration multidisciplinaire (infectiologues, hépatologues et addictologues). Les AVD disponibles utilisés étaient lédipasvir/sofosbuvir ± ribavirine entre janvier et octobre 2016, et sofosbuvir/velpatasvir depuis novembre 2016. Le programme se divise en 2 phases : - une phase active de dépistage et de traitement pendant 3 ans à partir de janvier 2016 ; - puis, à partir de janvier 2019, une phase de surveillance de l’incidence de l’hépatite C (nouveaux cas domestiques) et la prévalence chez les usagers de drogue. Au cours de la 1re phase, 518 patients ont été pris en charge : 16 % sans domicile fixe, 8 % incarcérés. Ils ont été traités dans un centre hospitalier universitaire (65 %), dans les centres d’addictologie (30 %) et en prison (5 %). Les patients usagers de drogue consommaient majoritairement des stimulants (85 %) et des opioïdes (14 %). Quatre-vingt-huit pour cent des sujets avaient au moins un antécédent d’usage de drogue par voie intraveineuse, pour 37 % d’entre eux datant de moins de 6 mois ; 12 % des patients recevaient un TSO. La distribution des génotypes était la suivante : 58 % 3a, 37 % 1a, 4 % 1b. Enfin, 7 % des patients étaient co-infectés par le VIH. Les résultats des 15 premiers mois de TraP HepC ont été présentés : - la RVS de la totalité des patients traités était de 90 % ; - la RVS était de 94 % chez les patients ayant terminé le traitement (les réinfections étant comprises dans les échecs) et de 50 % chez ceux l’ayant arrêté prématurément. Les patients étaient rapidement traités après leur inclusion (moins de 1 mois). Les centres d’addictologie ont pris en charge et traités 7,4 % des patients adultes ; ces centres sont chargés du dépistage de ces patients depuis 1990 et traitent la majorité d’entre eux, ce qui permet une surveillance précoce de la prévalence et la délivrance simultanée du traitement substitutif aux opioïdes. Ce programme a permis de réduire de 53 % l’incidence de l’hépatite C entre 2015 et 2017, avec une diminution de la prévalence de 43 % (stable depuis 2012 entre 40 et 45 %) à 12 % en 2017. En conclusion, un programme d’optimisation de la prise en charge thérapeutique de l’hépatite C a été possible en Islande. Le traitement par AVD, efficace chez les usagers de drogue par voie intraveineuse actifs, a permis une diminution de la prévalence et de l’incidence de l’hépatite C. Le traitement de l’hépatite C chez les usagers de drogue doit être associé à des mesures de prévention et la prise en charge des addictions.