La prise de décision médicale en fin de vie Benoît Van Cutsem 11 décembre 2010 Soins Palliatifs et Qualité de Vie

Introduction a. l’écueil des interprétations b. la tension cure // care c. les invités inattendus : les émotions d. vigilance et lucidité

1. Les valeurs a. autonomie b. bienfaisance c. non-malfaisance d. justice T.L. Beauchamp et J. Childress, Principles of Biomedical Ethics, 1979

1. Les valeurs a. autonomie valoriser la capacité du patient l’alliance thérapeutique le paternalisme nécessaire ou abusif

1. Les valeurs b. bienfaisance durée de vie et qualité de vie un bien que le patient puisse reconnaître en tant que tel

1. Les valeurs c. non-malfaisance épargner au patient un préjudice moral ou physique qui ne ferait pas sens pour lui effets secondaires : proportion entre mal causé et bénéfice obtenu

1. Les valeurs d. justice justice distributive (médecine à 2 vitesses) justice dans l’investissement relationnel

2. Les valeurs et leur dimension émotionnelle les connexions émotionnelles liées à des valeurs

2. Les valeurs et leur dimension émotionnelle l’autonomie et le sentiment de respect la bienfaisance et le sentiment de compassion la non-malfaisance et les sentiments de crainte-angoisse

3. Les quatre niveaux d’application des valeurs a. les principes généraux b. les normes générales c. les normes spécifiques d. le jugement pratique selon David Roy (Montréal)

3. Les quatre niveaux d’application des valeurs a. les principes généraux exemples : « Tu ne tueras point », Droits de l’homme (1948) fortement intégrés par la personne pas de l’ordre du raisonnement, plutôt de l’ordre du réflexe

3. Les quatre niveaux d’application des valeurs b. les normes générales exemple : la loi généralement transposition des principes généraux mais plus précis et avec sanction le pluralisme

3. Les quatre niveaux d’application des valeurs c. les normes spécifiques exemples : les codes de déontologie, les lignes de conduites locales dans les équipes soignantes elles visent des acteurs particuliers

3. Les quatre niveaux d’application des valeurs d. le jugement pratique il vise une situation particulière, l’ici et maintenant, on est dans le « sur mesure », au cas par cas point focal : le patient la responsabilité sociale et juridique du soignant est le soin du patient la tension entre l’intérêt-autonomie du patient et la conscience de soignant est le lieu du dilemme éthique la notion de transgression

4. Des outils d’aide à la décision a. avant la décision la grille de Hubert Doucet

Méthode Hubert Doucet Cinq étapes : Étape 1. dans la situation clinique présentée, proposer trois scénarios possibles : choix 1, choix 2, choix 3 Pour chacun des choix, suivre les étapes 2, 3 et 4 Étape 2. analyser, pour le scénario retenu dans ce choix : le pronostic médical possible les conséquences à d’autres plans : effets à long terme sur la vie du patient ou de sa famille, coût pour la société, risque de crise dans l’équipe,…

Méthode Hubert Doucet Étape 3. pour ce même scénario en discussion, examiner : les valeurs qui sont privilégiées les valeurs qui sont négligées Étape 4. nommer, pour le scénario en discussion, la valeur, le fondement éthique qui permettrait de le retenir Étape 5. après avoir discuté des 3 scénarios, choisir l’option qui paraît la meilleure et indiquer les motifs de cette préférence

4. Des outils d’aide à la décision a. avant la décision la grille de Hubert Doucet la cellule d’aide à la décision b. après la décision le « débriefing »

5. Conclusions Les fins de vie constituent parfois des situations difficiles Elles peuvent remettre en question notre professionnalisme, nos valeurs, nos états émotifs. Progresser à ces niveaux peut demander : un accroissement de la rigueur professionnelle, autant personnelle que d’équipe un éclairage théorique (réflexions sur les notions, sur les méthodes,…) une évolution intérieure personnelle, parfois déstabilisante mais étape vers un mieux