Constipation et grossesse K-SAIDANI Septième journée de la clinique médicale, Alger le 30 Avril 2009

INTRODUCTION-GENERALITES Constipation : Plainte fréquente au cours de la grossesse et dans la période puerpérale; Elle peut survenir « de novo » , aggraver une constipation chronique préexistante ; Plainte : souvent simple et sans conséquences Survenue dans un contexte particulier quelques inquiétudes chez le praticien et chez la plaignante

Problématique 1/Comment « au mieux » explorer une constipation chez la femme enceinte ? Eviter un excès d’examens pour une plainte souvent bénigne et sans conséquences; Eviter un excès de confiance et méconnaître une cause organique se révélant pendant la grossesse . 2/Comment « au mieux » traiter une constipation chez la femme enceinte ? Eviter un excès de médications et penser à la toxicité embryo-fœtale.

Plan Constipation au cours de la grossesse : Définition Quelques chiffres Physiopathologie Symptomatologie Conduite des explorations Traitement

La constipation peut être organique ou fonctionnelle Définition Constipation : insatisfaction lors de la défécation due: soit à des selles peu fréquentes; <3selles/semaine soit à une difficulté pour exonérer;   -Efforts de poussée -Sensation de gène au passage des selles -Sensation d’évacuation incomplète -Émission de selles dures   -Temps d’exonération très prolongé -Manœuvres digitales soit les deux. La constipation peut être organique ou fonctionnelle

+ + Critères cliniques de la constipation fonctionnelle (Rome III) Au moins 2 des Symptômes sus cités (pendant 25% des défécations) Critère d’exclusion Le patient ne répond pas aux critères de syndrome de l’intestin irritable. Critère de temps Les critères ci dessus doivent avoir duré au moins 3 mois depuis les 6 derniers mois. + +

Constipation au cours de la grossesse « Définition simplifiée » Diminution fréquence des selles (<3selles/semaine) Selles dures Difficulté à l ’évacuation G. Cullen and D. O’Donoghue Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 21, No. 5, pp. 807–818, 2007

Quelques chiffres Touche 30% population générale ; Prévalence Grossesse « G » : 11-40% Varie -selon les pays: Mode alimentaire/Mode de vie -selon les critères de définition donnée à la constipation +++. Atteint les femmes nullipares 35% et multipares 39–42% Concerne les 3 Trimestres de la « G »

Semble + fréquente aux T1 ( 35%) et T2 (39%) vs T3(21%) 17% dans le post partum E. Derbyshire et al Maternal and Child Nutrition ,2006;2, pp. 127–134

Symptomatologie 1 er Trimestre Symptômes les plus fréquemment rapportés Selle dure ou fractionnée Difficulté d’exonération Sensation défécation incomplète Sensation de blocage ano-rectal <3 selles /semaine Nécessité de manœuvres digitales V Trimestre Surtout 1 er Trimestre Catherine S. Bradley et al, Obstet Gynecol 2007;110:1351–7

Physiopathologie Très peu d’évidences physiopathologiques dans l’espèce humaine Expérimentations limitées par le caractère tératogène des méthodes d’explorations Conclusions physio-pathogéniques découlent: Analyse clinique; Quelques études expérimentales humaines; Etudes expérimentales animales+++.

Analyse clinique Rôle du mode de vie

Femmes enceintes avec constipation femmes enceintes sans constipation vs femmes enceintes sans constipation Diminution de la consommation d’eau surtout au T1; Diminution des apports en fibres alimentaires; Diminution de l’activité physique surtout au T1 & T2. E. Derbyshire et al, Maternal and Child Nutrition ,2, pp. 127–134

Expérimentations humaines Temps de transit oro-caecal

L’étude du temps de transit oro-coecal chez 11 femmes enceintes Allongement au cours du T3 +++ avec retour aux normes après l’accouchement Chiloiro M et al, J Gastroenterol 2001;36:538–43

Expérimentations animales Rôle des facteurs hormonaux

Couche circulaire du muscle lisse colique Progestérone Couche circulaire du muscle lisse colique Inhibition de l’amplitude des Contractions sans effet notable sur la fréquence Couche longitudinale du muscle lisse colique Inhibition de l’amplitude et de la fréquence des contractions Gill RC, Bowes KL, Kingma YJ, Gastroenterology. 1985; 88:1941-7

Ralentissement du transit colique Rôle des facteurs hormonaux semble prépondérant Sécrétion par le corps lutéal et le placenta de « relaxine » Polypeptide inhibant les contractions myométriales et du muscle lisse colique Progestérone +Somatostatine Motiline Ralentissement du transit colique Selles déshydratées Progestérone+ Œstrogènes Activation du système Rénine-Angiotensine Aldostérone Réabsorption eau colique

Constipation du post-partum La constipation au décours de l’accouchement semble être liée : - Modifications des règles d’hygiène de vie; - Lésions secondaires du sphincter anal notamment en cas: Travail prolongé Utilisation de forceps Gros poids de naissance (nouveau-né)

Au total : Facteurs mis en cause Modification du mode de vie: Changement des habitudes alimentaires / de l’activité physique Troubles de la motilité gastro-intestinale Effets hormones Dés le T1 Difficulté à l’exonération Compression mécanique par un utérus gravide / maladie hémorroïdaire interne /Relâchement musculaire (multiparité) Médications de la grossesse Supplémentation en fer +++ Surtout T3 Conditions pré-existantes: Constipation chronique /Hypothyroïdie/ Mégacôlon congénital ou acquis…… Plusieurs facteurs souvent intriqués

Conséquences Difficultés à la défécation par Souvent simples ,temporaires avec une prise en charge assez codifiée :Fissure anale, Maladie hémorroïdaire Rarement : + difficiles à gérer Difficultés à la défécation par *Atteinte du nerf pudendal ; *Atteinte de la musculature pelvienne. Prolapsus utéro-vaginal.

Conduite des explorations beaucoup de l’exploration de la constipation hors « G » Interrogatoire Antécédents de constipation organique ou fonctionnelle avant la « G »; Antécédents de constipation au cours des « G » précédentes; Antécédent de pathologie digestive ou néoplasique personnel ou familial; Notion de dysthyroidie ou de diabète; Prise médicamenteuse : Fer++/laxatifs…; Présence de signes d’alarme : saignements,fièvre, amaigrissement; Caractères de la constipation: Dyschésie…; Présence de signes en faveur d’un syndrome de l’intestin irritable.

Insister sur L’examen ano-rectal Présence d’un prolapsus ano-rectal Examen physique Insister sur L’examen ano-rectal Etat du sphincter Anal Présence d’un prolapsus ano-rectal Présence d ’une masse ano-rectale ou d’un fécalome+++

Examens complémentaires Ne seront pas demandés systématiquement Les examens biologiques : si constipation opiniâtre ne répondant pas aux simples mesures diététiques NFS (Interpréter une « très» éventuelle anémie dans le cadre de la « G »,Leucocytes…), VS // Bilan thyroïdien // Calcémie sanguine//Glycémie L’endoscopie basse doit être limitée à une simple sigmoîdoscopie de préférence après le T1 si et seulement si signes d’alarme: -Saignements hors hémorroïdes -Syndrome occlusif

Les autres examens Examens radiologiques et défécographie sont contre-indiqués pendant la grossesse -Manométrie ano-rectale et test d’expulsion du ballonnet -IRM dynamique N’ont pas leur place dans l’exploration d’une constipation gravidique Les réaliser après l’accouchement si indication+

Traitement de la constipation au cours de la grossesse Buts :Améliorer les symptômes de manière effective sure et efficace Agir sur les règles d’hygiène de vie +++ Moyens: S’aider d’un traitement médical Laxatifs Efficaces Non tératogènes Non excrétés dans le lait maternel Bien tolérés

Agir sur les règles d’hygiène de vie (1) Rééducation du réflexe de défécation: Aller à la selle à des heures régulières le matin au réveil et après les repas Hydratation suffisante Eau (2litres/j); Consommation suffisante de fruits ,légumes et céréales; Adjonction progressive de son de blé dans l’alimentation (2-4cuillères/j). Agir sur les règles d’hygiène de vie (1) Effet des fibres alimentaires sur la fréquence des selles Anderson AS, Human Nutr Appl Nutr 1985;39:202–7

Agir sur les règles d’hygiène de vie (2) Activité physique quotidienne raisonnable et modérée Augmentation chez la femme enceinte du taux de progestérone* après 30 minutes de vélo ergométrique (Fréquence 130-140 pulsations/minute) aggraver la constipation :Marche à pied, gymnastique douce, natation *Bonen et al, J Appl Physiol 1992; 73(1): 134–142

*Sels Na+/Mg++ Risque rétention hydrosodée Prescription de laxatifs Laxatifs osmotiques Laxatifs de lest (mucilages) Laxatifs stimulants Laxatifs émollients Grossesse OUI A Eviter NON Particularités *Agents hydratants +++ *Sucres non absorbables : ballonnements *Sels Na+/Mg++ Risque rétention hydrosodée *Action lente *douleurs abdominales *ballonnements *Lésions épith colique *Troubles H electrolytiques Risque de malabsorption de Vitamines liposolubles *Huile de ricin: Contractions prématurées *Sels Na+/Mg++ Risque rétention hydrosodée

La prescription de laxatifs ne se fera qu’après Échec des règles d’hygiène de vie; Ne pas oublier: En cas de symptomatologie douloureuse associée: Phloroglucinol (spasfon*) Traiter une maladie hémorroïdaire ou une fissure anale associée Pathologie anale au cours de la grossesse

Comment « au mieux » explorer une constipation chez la femme enceinte ? Absence de signes d’alarme ou d’organicité Présence de signes d’alarme ou d’organicité Règles hygiéno-diététiques Explorer NON OUI NFS VS Glycémie Bilan thyroïdien Calcémie Si Const opiniâtre Voire + Coloscopie… Si loin du terme Sigmoîdoscopie Eviter T1 Si saignements/ Signes occl Pas d’exploration nécessaire

Comment « au mieux » traiter une constipation chez la femme enceinte ? Mesures non pharmacologiques Augmenter l’activité physique Augmenter les apports en Eau Augmenter les apports en céréales, fruits et légumes Laxatifs de lest(Mucilages) Psyllium 7g/j Methylcellulose 4-6g/j Osmotiques laxatifs A base de macrogol 8-25g/j A base de sucres non absorbables 15-30ml/j Utilisation courte et limitée Laxatifs stimulants Senné 10-34mg Bisacodyl 10 mg Adapté de Principles of clinical gastroenterology,T-Yamada éd 2009 page 538

CONCLUSION Plainte fréquente au cours de la grossesse et dans la période puerpérale; Spécialités concernées :Médecine générale , Gynécologie-obstétrique et Gastroentérologie; Souvent fonctionnelle, passagère et bénigne mais certaines complications peuvent en découler; Physiopathologie multifactorielle dont certains éléments sont contrôlables; Exploration souvent minimale; Traitement surtout diététique puis médical.