Une alarme dosimétrique un dépassement de dose L’histoire d’un graton radioactif AMTSN | François PIC 23 MAI 2014 24 avril 2019 CEA | 10 AVRIL 2012

Jour j, en fin de semaine Chantier de fin d’assainissement nucléaire 3 salariés en tenue Tyvek avec EPI dont masque APVR, dosimétrie passive et opérationnelle Ambiance très bruyante  casque anti-bruit Tri de déchets radioactifs par tamisage pour conditionnement suivant réglementation ANDRA avant évacuation sur site de stockage Séparation des gravats et des fines Déchets destinés à la filière TFA Sortie des 3 opérateurs après 2 h d’activité, mais l’un d’entre eux reste et retourne au chantier, toujours avec ses EPI Sortie du dernier opérateur ½ heure plus tard Son dosimètre opérationnel DOSICARD avait enregistré un équivalent de dose d’environ 0,7 mSv (soit 688 μSv) JOURNÉE DE L’amtsn CEA | 23 MAI 2014

Enquête immédiate pcr Alarme sonore et lumineuse du DOSICARD Non vue car DOSICARD sous la tenue Tyvek Non entendue car ambiance bruyante et casque anti-bruit Contrôle des masques négatif Contrôle du SAS : Débit de dose du SAS 3 μSv/h Plateau de réception des gravats : DOSICARD à 0,7 mSv + « Graton irradiant »  Développement en urgence du dosimètre passif IRSN (J+4)  Prise en charge médical CEA, puis relais par le médecin du travail du salarié Salarié stressé et anxieux 0,1 Bq/cm² max en α 0,7Bq/cm² en β Source ponctuelle « le graton » - 13 mSv/h JOURNÉE DE L’amtsn CEA | 23 MAI 2014

J + 9 IRSN informe la PCR/ Entreprise :  dose peau « Hp (0,07) » = 1,5 Sv soit 3 fois la limite réglementaire (500 mSv)  résultat IRSN  dosimètre RPL Déclaration de l’incident de niveau 2 de l’échelle INES à l’ASN + Inspection du travail  modèle de déclaration Communiqué de Presse Enquête sur les circonstances de survenue de ce résultat anormal (les deux autres salariés avaient une dosimétrie DOSICARD < 1 μ Sv) Information / Suivi médical du salarié JOURNÉE DE L’amtsn CEA | 23 MAI 2014

J + 10 Inspection réactive de l’ASN + Inspection du travail pour étudier les circonstances de l’incident Inspection ASN de l’INB (à J+13)  Lettre de l’ASN à l’entreprise : « Lacunes sérieuses dans la qualité de la préparation de cette intervention et dans la coordination des entreprises » ; « Préciser, sans délai, les dispositions prise en accord avec le médecin du travail vis-à-vis du salarié » ; « Evaluer l’équivalent de doses reçues aux extrémités et au cristallin ». « Transmettre sous 2 mois une analyse complète de l’évènement…..attention particulière aux facteurs sociaux, organisationnels et humains ». « Réaliser une inspection préalable avec les entreprises et les PCR » ; « Plan d’action permettront de corriger durablement les dysfonctionnements… » JOURNÉE DE L’amtsn CEA | 23 MAI 2014

J + 10 (suite)  Lettre de l’ASN au CEA : « Analyse des faits avec le témoignage des salariés sur le chantier » ; « Caractériser la particule et d’évaluer son rôle éventuel dans l’origine de la dose peau » ; « Identifier l’origine de cette particule et expliquer sa présence dans un chantier d’assainissement TFA » ; « Etudier la compatibilité des EPI avec les alarmes individuels de radioprotection ». Analyse des modalités d’exposition des dosimètres individuels (DOSICARD et RPL) JOURNÉE DE L’amtsn CEA | 23 MAI 2014

EXPERTISE IRSN / CEA 688 μSv intégré en continu en 19’ et 26’’ Analyse des Modalités d’expositions des dosimètres individuels (DOSICARD et RPL) du salarié : Le graton seul est-il à l’origine de l’exposition ?  13 mSv/h au contact  30 μSv/h à 30 cm  3 μSv/h à 1m 137Cs (30%), 137Ba, 90Sr, 134Cs, 106Ra L’écart très élevé (facteur > 500) entre les deux grandeurs opérationnelles (Hp10) équivalent de dose corps entier, et (Hp 0,07) dose peau, suggère une exposition du RPL au graton à une très, très faible distance du dosimètre. DOSICARD 688 μSv intégré en continu en 19’ et 26’’ RPL 1,44 Sv en dose peau (énergie Beta maximale de 810 Kev équivalent dose corps entier (Hp 10) de 2,7 mSv JOURNÉE DE L’amtsn CEA | 23 MAI 2014

EXPERTISE IRSN / CEA (SUITE) Validation de la modélisation de la source  caractérisation de la particule (graton)  comparaison calcul/mesures Reconstitution expérimentale de l’exposition de : Dosimètres RPL au graton DOSICARDS Les expositions des deux dosimètres individuels ont eu lieu sur la même durée. La source à l’origine de l’exposition des dosimètres est bien le graton. Il est nécessaire que la particule (graton) soit au contact de la fenêtre Hp (0,07) du RPL pour générer la dose enregistrée. CONCLUSION DE L’EXPERTISE JOURNÉE DE L’amtsn CEA | 23 MAI 2014

AVIS du médecin du travail sur la dosimétrie réelle À retenir dans siseri Dosimétrie opérationnelle Dosimétrie passive Importance d’une collaboration entre médecins INB, médecins des Entreprises Extérieures et PCR en partageant une même culture de radioprotection. JOURNÉE DE L’amtsn CEA | 23 MAI 2014

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