Le financement de la santé Du capitalisme sanitaire à la santé socialisée ?/! Nicolas Da Silva MCF, CEPN-CNRS, Université Paris Ouest 13 Coordination nationale, 21 octobre 2016

La santé en France. De la représentation à la réalité Système de santé français réputé très performant « Système-de–santé-que-tout-le-monde-nous-envie» Pourquoi alors se plaindre et revendiquer ? Réalité du malade ordinaire Inégalités de santé particulièrement fortes en France Urgence des « déserts médicaux » Reste à charge élevé malgré le discours de la ministre : déremboursements, dépassements d’honoraires en ville comme à l’hôpital, etc., et développement du crédit santé 2

Evolution du financement de la CSBM   2015 Ensemble de la CSBM Sécurité sociale 76,8 État, CMU-C org. de base 1,4 Organismes complémentaires 13,3 Ménages 8,4 Soins hospitaliers 91,3 1,2 5,2 2,3 Soins de ville* 64,7 2,0 21,7 11,7 Médicaments   Sécurité sociale 68,8 État, CMU-C org. de base 1,5 Organismes complémentaires 12,8 Ménages 17,0 Autres biens médicaux** 43,0 0,8 39,0 17,3 Transports de malades 93,1 0,9 3,8 2,2

Dépenses des principaux financeurs   Sécurité sociale Organismes complémentaires État, CMU-C org. de base Ménages Dépense totale Soins hospitaliers 55,4 18,3 39,6 12,8 46,7 Soins de ville 21,9 42,2 36,4 35,9 26,0 Soins de médecins et de sages-femmes 9,3 15,2 14,8 12,5 10,4 Soins d'auxiliaires médicaux 7,8 6,3 4,4 7,5 Soins dentaires 2,4 16,6 14,0 5,5 Laboratoires d'analyses 2,0 4,1 3,3 0,8 2,2 Transports de malades 2,9 0,7 1,6 0,6 Médicaments en ambulatoire 15,6 16,7 18,2 35,3 17,5 Autres biens médicaux en ambulatoire * 4,2 22,0 4,3 15,4 CSBM 100,0

Structure du reste à charge   2010 2011 2012 2013 2014 2015 Soins hospitaliers 11,8 12,2 12,9 13,3 12,8 Soins de ville 36,0 35,5 35,8 36,6 36,2 35,9 Transports de malades 0,3 0,4 0,5 0,6 Médicaments 33,9 34,7 34,5 34,1 33,6 35,3 Autres biens médicaux* 18,1 17,3 16,4 15,9 15,4

La maladie : une épreuve financière ? État des lieux en 2012 Part moyenne Sécu = 75 % (RU= 93 %, PB, DK, Nor = 85 %, Sue = 82 %) Avec 55 % pour les soins courants 10 % des patients ont supporté un Reste à charge (RAC) de 2090 euros (86 % imputable aux soins de ville et 50 % à la liberté tarifaire) selon le HCAAM 2012 Des boucliers troués : le 100% n’est pas le 100% RAC en ALD > RAC non ADL sauf soins généralistes 5 % des bénéficiaires de la CMU-C avaient un reste à charge annuel moyen de 270 euros et 1 %, de l’ordre de 690 euros en 2010 6

La CSBM en millions d’euros (2014) Ensemble 190 636 Hôpital 88 573 Secteur public 68 267 Secteur privé 20 306 Ambulatoire 102 063 Soins de ville 49 963 Médecins et sage femmes 20 064 Auxiliaires médicaux 13 814 Dentistes 10 595 Analyses 4 241 Cures thermales 382 Autres soins et contrats 866 Médicaments 33 903 Autres biens médicaux 13 800 Transport de malades 4 396

Les gisements d’économie ne sont pas là où on le croit Ce qui est le moins bien remboursé est le plus cher Industrie pharmaceutique : 34 milliards Assurance complémentaire : 34 milliards Médecine libérale : 20 milliards Hôpital privé : 20 milliards

Les deux mondes possibles : le capitalisme sanitaire Ne pas (trop) idéaliser 1945 Absence de conventionnement en libéral Ticket modérateur à 20% Rôle important des AMC (mutualité notamment) Poids industrie pharmaceutique Critique d’emblée de la sécurité sociale (débat de 1949) L’expérience récente = pas de place pour l’entre deux (socialisation vs capitalisation) : Le dépassement entraine le dépassement Plus de singularité mutualiste (démocratie, solidarité, etc.) Mise en concurrence de l’hôpital (hôpital entreprise) Industrie pharmaceutique reste puissante en dépit du désengagement de l’Etat

Les deux mondes possibles : le capitalisme sanitaire De sombres perspectives : Généralisation des AMC avec ANI (qui deviennent de fait AMO privées) Le tiers-payant comme piédestal des AMC Souffrance au travail et baisse de qualité dans l’hôpital entreprise Rôle toujours important du lobbying pharmaceutique Normalisation du travail des soignants

Les deux mondes possibles : la santé socialisée En finir avec l’entre deux par la revendication du 100% sécu Ne pas se contenter de l’acquis de 1945 : 80% des soins remboursés Exclure les financements privés qui sont inefficaces et inégalitaires Quel rapports de force et alliances envisager pour le faire ?

Quelles alliances ? Les médecins : La mutualité : La population : Double aspiration de jeunes : salariat et travail collectif Contrôle privé pire que contrôle public (liberté tarifaire, installation, thérapeutique, prescription, etc.) La mutualité : Fin de l’esprit mutualiste Sécu comme complémentaire ou nationalisation des AMC Autres métiers pour la mutualité : prévention, etc. La population : Attachement massif à la sécurité sociale Insurrection citoyenne face au désert politique en santé

Merci de votre attention

L’attachement populaire à la sécurité sociale

Ce sont de loin les inégalités les moins acceptables