Cas Clinique SOINS PALLIATIFS Institut Jean-Godinot O. Dubroeucq 2006

Fabien regagne son domicile… … vous êtes le soignant qui allez le prendre en charge, et aider sa famille.

Fabien, 28 ans… Hospitalisé en dermatologie : Mélanome métastatique (foie, os (bassin), lymphangite pulmonaire, nodules cutanés). Décision d’arrêt thérapeutique. Retour à domicile demandé par les parents, « pour que Fabien puisse rester parmi les siens ».

Vous êtes appelé par la famille… Les parents souhaitent vous voir, seul, en dehors de la chambre de Fabien. Le chef de service leur a dit « qu’il n’y avait plus rien à faire contre le cancer, que l’évolution serait rapide, un mois maximum ». Ils souhaitent « ne pas inquiéter Fabien », mais ne savent « quoi lui dire ». Les parents vous demandent conseil.

Vous rencontrez Fabien… Fabien est grabataire, fatigué, mange peu et sans envie. Il ne pose pas de questions. Il prend de nombreux médicaments : Médrol (8/j), Augmentin (2g/j), Efferalgan Codéine, Lysanxia, Stilnox. La mère vous demande conseil pour la prise des médicaments, et pour l’alimentation.

Vous conseillez : Pour les médicaments : Pour l’alimentation : Corticoïdes matin +/- midi Antalgiques pris régulièrement Surveillance des effets secondaires (constipation, somnolence) Pour l’alimentation : Soins de bouche Collations +/- Compléments caloriques

Fabien est plus douloureux… Prescription du médecin : Durogésic 25 µg/h / 3j et Actiskénan 10 mg x 6/j. La famille vous demande conseil : elle a lu « Morphine » sur la boîte d’Actiskénan, s’inquiète, et veut en donner le minimum. De plus, elle a peur de mal poser le patch. Votre réponse sur la morphine et sur le patch?

Vous conseillez : Pour le Durogésic : Pour l’Actiskénan : Couvrir les 12h de mise en route Ne pas coller sur une zone irradiée Éviter le dos si grabataire Prévoir une hyperthermie Pour l’Actiskénan : 1 prise systématique 3/4h avant la toilette Prises à la demande, à renouveler 1h plus tard si insuffisant Noter le nombre de prises dans cahier de liaison

L’état de Fabien se dégrade… Très somnolent, répond peu à la sollicitation, visage crispé, geint pendant les soins, malgré l’augmentation du Durogésic à 150µg Ne peut plus rien prendre per os, bouche sèche, hoquet et nausées. Respiration gênée par un encombrement. Que proposez-vous pour le nursing, les soins de confort, le traitement de la douleur et des autres symptômes ?

Vous rencontrez l’infirmière… Installation d’un matelas plus adapté? Évaluation de la douleur avant/après les soins. Pose d’une pompe PCA de morphine, la famille accepte de faire les bolus. Soins de bouche. Hydratation sous-cutanée? Prescriptions anticipées pour la douleur, les nausées (Haldol), les râles (Scopolamine). Soutien de l’équipe de soins palliatifs?

Prescriptions anticipées : Morphine : 180 mg/24h en continu, et possibilité de 12 bolus à 20 mg/24h Haldol (amp.5 mg/ml) : 5 à 10 mg/24H, IV ou SC Scopolamine (amp.0,5 mg/2ml) : ½ à 2 amp./4H, SC

Fabien va mourir chez lui… L’hospitalisation n’a pas été nécessaire, Fabien a reçu des soins de qualité. La famille vous est très reconnaissante, pour vos conseils, votre disponibilité, votre écoute. L’infirmière a eu le sentiment de faire équipe avec vous. l’EMSP ne s’est déplacée qu’une seule fois à domicile.