CHIRURGIE DES VERTIGES Planguenoual, 2 septembre 2005 Benoit Godey Service ORL CHU de Rennes

Syndrome vestibulaire "périphérique" Traitement médical Kinésithérapie - Rééducation vestibulaire Traitement étiologique Manœuvres libératoires (VPPB) Fistule périlymphatique - Cholestétome Otospongiose Tumeur APC Modification de la pression intravestibulaire (ménière) Meniett Aérateur transtympanique Décompression du sac endolymphatique Suppression des afférences vestibulaires Injection intratympanique de gentamycine Neurectomie vestibulaire

Otospongiose

Fistule labyrinthique Spontanées Traumatiques Erosive (otites chroniques, cholesteatome) Vertiges – variation de pression Surdité fluctuante Diagnostic difficile – signe de la fistule Indication opératoire –risque de méningite Résultats très variable (50%)

Diminution de la pression vestibulaire Aérateur transtympanique Entre 50% et 60% de résultats Décompression du sac endolymphatique 1927 Fraisage mastoïdien Résultats très discutés – 70% Mécanisme? Indications: maladie de ménière unilatérale

Destruction labyrinthique Principe: si mauvaise tolérance, pas de vestibule est préférable à un vestibule perturbant Atteinte périphérique unilatérale certaine Mauvaise tolérance Répercussion sociale, professionnelle Accepte le principe d’une perte auditive Indications: Maladie de ménière évoluée+++ Fistule vestibulaire Otospongiose Hypovalence vestibulaire mal compensée

Injections intratympaniques de Gentamycine Destruction labyrinthique progressive Introduction progressive sur la fenêtre ronde Diffusion trans-membranaire Pharmacologie oreille interne mal connue Nombreux protocole décrits 20 mg/semaine Contrôle audiométrique avant chaque instillation Arrêt si chute auditive Etude prospective en cours Effet positif 70% Inconvénients mineurs

Neurectomie vestibulaire Section du nerf vestibulaire en amont du Ganglion de Scarpa Section élective des nerfs vestibulaires Conservation de l’audition Abord sous-occipital ou sus-pétreux

Neurectomie vestibulaire

Neurectomie vestibulaire Indication rares < 10 % des ménières Suivi d’un grand vertige 24 à 48 heures Instabilité de quelques semaines Rééducation vestibulaire Résultats : 95% de contrôle des grande crises rotatoires Echec: atteinte bilatérale passée inaperçue Mauvaise compensation centrale, persistance d’une instabilité Risques: Paralysie faciale, surdité, hémorragie de l’APC

Conclusion Traitement chirurgical étiologique Destruction labyrinthique Nombre faible de patients Maladie de ménière « vieillie » Indication dépend de la répercussion fonctionnelle Solutions graduelles Labyrinthectomie chimique Neurectomie vestibulaire Pb des déficits vestibulaires bilatéraux Pas de solution chirurgicale Grande difficulté à rééduquer

Les implants cochléaires

Surdités de perception endocochléaire Dysfonction des cellules ciliées Impossibilité de stimuler l’oreille interne par des stimulations acoustiques

Indications Tranducteur : signal vocal en signal électrique Cochlée non fonctionnelle Remplacer le rôle des CCI Stimuler directement des fibres nerveuses Indications: Surdité profonde bilatérale Enfants : surdité dès la naissance ou acquise Adultes : surdité acquise après la parole

Principe

Implant cochléaire

Processeur et antenne

Position du processeur et de l’antenne

Implant

Bilan pré-implantation Equipe multidisciplinaire Enfant: Collaboration avec les institutions Bilan médical : cause, pathologies associées, bilan radiologique Bilan auditif et audioprothétique Bilan orthophonique : mode de communication du patient Bilan psychologique : Adaptation au handicap, Synthèse en collaboration avec les institutions

Préparation de l’enfant Collaboration des parents et des institutions Jeu symbolique Jouets et bande dessinée Représentation des différents acteurs Accompagnement au bloc opératoire

Electrode implantée

Activation - réglages 1 mois après l‘intervention Pour chacune des 12 électrodes: Gamme fréquentielle attribuée Intensité électrique min (T) et max (C) μA Durée du pulse Observation de l’enfant, impressions du patient 1ère séance 2 heures 12 séances la 1ère année. 60 à 90 minutes 24 en 3 ans

Résultats Adultes devenus sourds: Reconnaissance de la parole (80% téléphonent) Dépend de la durée de déprivation Enfant : Oralisation et acquisition du langage Dépend de l’age d’implantation +++ Avant 1 an: 100% de scolarisation < à 50% après 4 ans Après 7 ans: pas d’amélioration du timbre de la voix Après 10 ans: intelligibilité?

Imagerie fonctionnelle Recolonisation des aires auditives par les afférences auditives Incidences de la plasticité cérébrale sur les performances des patients implantés

Conclusions Evolution majeure dans la prise en charge de la surdité Enjeu : acquisition du langage, scolarisation, insertion professionnelle Prise en charge : Equipe pluridisciplinaire, suivi à long terme Coût