La migraine au cabinet du neurologue libéral

Migraine. Comment peut-on comptabiliser pour l’exercice libéral? Comment peut-on présenter une expérience particulière. Comment peut-on généraliser un environnement local?

Prévalence des migraines Pays industrialisés 10 à 12% des adultes Confirmé par plusieurs études françaises Dépend de l’origine géographique Ratio F/H 1:2 à 1:3 Prévalence max: 30 à 50 ans Auras: 1.3 à 3.4% H, 3.8 à 9% F

Prévalences des céphalées de tension. Excluant les épisodiques< 12 jours/ans. De 12 à 180 jours/ans, 24 à 43% de la population > à 180 jours/ans, 1 à 5.6% Pic maximal 20 à 30 ans Prévalence 14.2/100000

Prévalence des CCQ. Céphalées supérieures à 15 jours/mois 3 à 4% de la population Groupe hétérogènes Avec ou sans composantes migraineuse

Autres céphalées primaires Algie vasculaire de la face. 0.2% de prévalence 2.8 à 9 /100000h

Et au cabinet libéral? Limites des statistiques personnelles. Dépend des correspondant Biais de sélection? Valeurs de statistiques personnelles?

La migraine au cabinet libéral Migraine sans aura 30% Migraine avec aura 20% Céphalée de tension 10% CCQ 35% AVF + autres 5% Soit entre 500 et 700 patients/an

Origine des consultations Médecins généralistes seuls 20% MG sollicités par le patient 40% Spécialistes(CRLC,Centre de la douleur, Maternité,ORL,Ophtalmo, Stomato) 10% Urgences (CHU,clinique) 20% Accès direct 8% Médecine du travail 2%

Salle d’attente. Accueil en salle d’attente Questionnaire succinct à l’arrivée. Nombres de crises.+ ou moins de 15j/mois Échelle analogique de 1 à 10 Liste des médicaments de crise et de fond déjà testés. Efficacité?

Consultation. Interrogatoire+++ Temps détaillé. Dure au moins 30mn la première fois. Temps important de prise de contact.

Consultation. ATCD Personnels Association vertiges, Nerf d’Arnold,Cervicalgies,ORL,Troubles digestifs? ATCD familiaux. Grossesse? Nous évitons les questions sur les facteurs déclenchants. Insistance sur la clinique.

Consultation. Quelle est l’efficacité du traitement? A 2 heures? Plus tard Quelle dose par mois? Nombre de boites achetées en pharmacie par mois? Mode de prise et d’utilisation

Examen clinique Précis et systématique. Répété même s’il a déjà été fait auparavant.

Estimation de la situation Discussion avec le patient Évaluation du retentissement. Décision thérapeutique et prise de décision commune.

Prévalence

Migraine. Collaboration avec le MG Délivrance d’un calendrier adapté. Support sur feuille. Prescription du traitement pour 2 mois. Courrier détaillé dicté en présence du patient. Contrôle demandé au MG à 2 mois

Migraine. Arrêt de traitement de fond au bout de 2 mois libres sans crise. Proposition de traitement de rechange à donner par le MG. Si échec à 4 mois, proposition de contrôle en cs par le neurologue (RDV non fixé à l’avance)

Migraine. Traitements de la crise Recommandation de l’HAS ET SFMEC AINS en première intention. Triptans Parfois O2 en collaboration avec les services d’urgences. Corticoïdes IM

Migraine. Traitement de fond Beta-bloquants ou Verapamil. Topiramate, Gabapentine ou Lamotrigine. Tricycliques après avis du psychiatre.

Migraine. En cas d’échec, IRM Avis systématique auprès du psychiatre pour de la relaxation Discussion avec le centre de la douleur référent, en particulier pour les patient poly pathologiques.

Migraine. Disponibilité+++ Éviter les prises thérapeutiques sauvages, la multiplication des traitements.

Céphalées Chroniques. Interrogatoire précis. Plus ou moins de 15 jours par mois? Dénombrer les prises exactes de traitements.(Combien de boites par mois?)

Céphalées Chroniques. Céphalées tensives. Avis psy. d’abord. Relaxation? Laroxyl après accord du psychiatre? Reprise en charge après la consultation selon l’avis du psychiatre. Parfois apparition d’une migraine.

Céphalées Chroniques. CCQ « Histoire de la foret ».Les trois niveaux d’action thérapeutique dans les CCQ

Céphalées Chroniques. > C’est l’histoire de l’incendie de foret! >Pompiers=médicament de risque. Mais risque d’entraînement « pyromanie » >Pluie. Traitement de fond. Partie centrale du traitement >Vent. Participation des troubles anxieux. Aggravation des troubles.

Céphalées Chroniques. Discussion avec le patient. Sevrage progressif a domicile (Laroxyl en gouttes de 1 à 50 +/- Gabapentine) Difficultés ou impossibilités. Le patient est confié à l’équipe transversale de la douleur du CHU Nord (Dr Nizard)

Prise en charge des céphalées 2 exemples: Pas de valeurs statistiques Réseaux collaboratifs liberaux,CHU,paramédicaux?

Céphalées Chroniques. Expérience particulière d’Octobre 2007 à Octobre 2008 . En libéral. Structure associant dans un même temps le neurologue et le psychiatre Consultation du neurologue, puis consultation du psychiatre Un cycle de consultation par semaine.

Céphalées Chroniques. Les patients ont déjà vu le neurologue au moins 2 mois avant pour affirmer le diagnostic de céphalées chroniques. Discussion neurologue-psychaitre après les consultations, et contrôle par le neurologue ou le psychiatre à 2 mois. Chacun prescrit son traitement.

Céphalées Chroniques. 55 patients sur 6 mois 25 céphalées tensives 30 CCQ Communication réduite entre les 2 consultations.

Céphalées Chroniques. Bilan à 1 an 2 échecs 4 récidives à 1 an 10 amélioration nettes (moins de 1 crise par mois) 39 sans récidive à 1 an 15 migraineux à moins de 3 crises par an 1 Apparition secondaire de névralgies d’Arnold, non présentes auparavant, modérées sans traitement 23 sans récidive à 1 an

Céphalées Chroniques. Céphalées sur hypotension du LCR Recrutement particulier( maternité importante à proximité) Confirmée par IRM et/ou prise de pression du LCR 2 cas en 2008,5 en 2009, 6 au 1/9/2010 Laroxyl gouttes,parfois Gabapentine, ou blood patch par anesthésiste.

En espérant que les traitements puissent ramener l’essentiel des patients à……..

Et non à ….

Merci de votre attention!