Dr Y.Meunier RMM Rouen 12 décembre 2007 Allergo anesthésie Dr Y.Meunier RMM Rouen 12 décembre 2007

INTRODUCTION Signes cliniques mineurs et sévères Réaction anaphylactoide en attendant Réaction anaphylactique si le mécanisme immunologique est démontré Rares mais peuvent conduire au décès si un traitement correct n’est pas institué donc connaissance indispensable

Définition Réaction anaphylactoïde : terme utilisé dans deux circonstances : o pour décrire les manifestations cliniques immédiates avant toute investigation allergologique, sans préjuger du mécanisme déclenchant ; o pour étiqueter les manifestations cliniques dont les investigations allergologiques n’ont pas fait la preuve d’un mécanisme immunologique. Dans ce cas, ce terme est synonyme d’histaminolibération non spécifique.

PHYSIOPATHOLOGIE Mécanismes Anaphylaxie Ce mécanisme explique l’inefficacité de la prémédication Histaminolibération non spécifique Activation du complément

DEFINITION Réaction allergique (ou d ’hypersensibilité): Réaction immunitaire anormale, survenant chez un sujet sensibilisé, lors d ’un contact renouvelé avec un antigène

Définitions Réaction allergique ou réaction d’hypersensibilité : réaction immunologique pathologique lors d’un contact renouvelé avec un antigène, survenant chez un individu sensibilisé. Anaphylaxie ou réaction anaphylactique : réponse immunitaire spécifique principalement induite par lesanticorps de type IgE (hypersensibilité immédiate), produisant une dégranulation des mastocytes et des basophiles. Histaminolibération non spécifique : action pharmacologique du médicament sur les mastocytes et les basophiles qui induit une libération d’histamine. Elle est modulée par la vitesse d’injection et la concentration du médicament administré, ainsi que par l’aptitude du patient à libérer de l’histamine. Ce n’est pas une réaction immunologique.

Anaphylaxie (60%des cas) Premier contact Allergène présenté aux Lymphocytes T Sécrétion d’anticorps solubles par lymphocytes B de type immunoglobulines de classe E (IgE) Se fixent sur des récepteurs situés sur la surface des basophiles et des mastocytes. Deuxième Contact déclenchant entraîne libération de médiateurs préformés puis néoformés

Epitope=ammonium quaternaire pour les curares Expliquant la fréquence des réactions croisées 70% des cas 30 % des cas lors de la première administration suggérant un sensibilisation préalable par une substance différente Prohévéine latex Sensibilisation croisée dans 50 % des cas avec autres végétaux

Autres mécanismes Activation du complément                                                                                  Autres mécanismes Activation du complément Voie alterne au niveau de C3 aboutissant à la production d’anaphylatoxine Quand le système du complément est activé, 2 protéines, C3 et C5, subissent une protéolyse partielle générant 2 fragments .......... C3 --> C3a + C3b .......... C5 --> C5a + C5b  C3a et C5a peuvent se fixer sur le mastocyte qui est doté de récepteurs spécifiques (RC3a, RC5a). Leur fixation entraine la dégranulation du mastocyte qui libère des substances vasoactives : produisant un effet identique à celui que l'on observe au cours de l'anaphylaxie, C3a et C5a sont appelés des anaphylatoxines.

HNS Terrain atopique, anxiété Vitesse d’injection du produit quantité injectée Hyperosmolarité Réaction moins sévère

Cellules et médiateurs libérés Mastocytes Basophiles Histamine: médiateur préformé contenu dans les granules des mastocytes et des basophiles.L’augmentation de la concentration d’histamine dans le plasma prouve la libération d’histamine in vivo. Le pic est immédiat et la demi-vie plasmatique de 15 min. Tryptase: enzyme préformée stockée exclusivement dans les mastocytes. L’augmentation de tryptase dans le sérum est en faveur d’un mécanisme anaphylactique à l’origine de la dégranulation mastocytaire. Le pic de concentration est observé entre 30 min et 2 h après la réaction et la demi-vieplasmatique est de 90 min. Prostaglandines thromboxane A2 Leucotriènes

ALLERGIE Effecteurs : basophile et mastocyte Liaison IgE-allergène Dégranulation immédiate : - Histamine - Tryptase Synthèse et excrétion : Leucotriènes, prostaglandines Cytokines

AUTRES MECANISMES Activation du complément Chémotoxicité : - Hyperosmolalité - Viscosité - Hydrophilie - Effets membranaires et enzymatiques

MECANISME NON SPECIFIQUE - Dose-dépendant - Très nombreux sujets - Réactions modérées, progressives - Prévention possible SPECIFIQUE - Dose-indépendant - Rares sujets sensibilisés - Réactions immédiates, généralisées, sévères - Traitement +++

Histaminolibération in vivo IgE-dépendante Antigène Basophile Mastocyte Histamine Histamine Leucotriènes Leucotriènes Tryptase Non spécifique Toxicité Basophile Histamine

Signes cliniques Majorité des réactions dans les minutes suivant l’injection plus tardivement latex ou produit de remplissage Signes cutanéo muqueux Signes respiratoires Signes cardiovasculaires Autres signes Evolution

SIGNES EVOCANT UNE HISTAMINOLIBERATION Signes cutanéomuqueux : - Urticaire, érythème, oedèmes Signes cardiovasculaires : - Hypotension, tachycardie Signes respiratoires : - Toux, dyspnée, bronchospasme Signes digestifs : - Vomissements, diarrhée

Signes cutanéo muqueux Région riche en mastocyte (face, cou, région antérieure du thorax) Atteinte tégumentaire : érythème « rouge homard » éruption maculopapuleuse Œdème de quincke atteinte du larynx Larmoiements Ces signes peuvent manquer si état de choc d’emblée avec collapsus

Signes respiratoires 40% des cas Obstruction muqueuse et bronchoconstriction VASup VA inf bronchospasme asthme ou hyperréactivité bronchique Désadaptation du respirateur

Signes cardiovasculaires Collapsus cardiovasculaire Choc hyperkinétique tachycardie Rvasculaires↓ Vasodilatation du système capacitif Choc hypokinétique hypovolémique Trouble de l’excitabilité ou la conduction

Autres signes Signes digestifs: Hypersialorrhée, nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales Signes neurologiques:céphalées, signe pyramidal, retard de réveil

Evolution Forme clinique pauci symptomatique: Un seul signe induisant une méconnaissance du diagnostic Réaction de grade III impose si possible arrêt de l’anesthésie et report de l’intervention Evolution favorable en qq dizaines de minutes sous trt adapté Un trt par β bloquant peut expliquer l’absence de tachycardie et la résistance à l’adrénaline. Surveillance 24 h en USI mortalité 5 à 6 % des cas

Grades de sévérité clinique (d’après Ring et Messmer) Symptômes I Sg cutanéomuqueux généralisés:érythème, urticaire, avec ou sans oedème angioneurotique II Atteinte multi viscérale modérée avec sg cutanés, hypotension et tachycardie inhabituelle hyperréactivité bronchique(toux difficulté ventilatoire) III Atteinte multi viscérale sévère engageant le pronostic vital et imposant thérapeutique spécifique: collapsus, tr du rythme,bronchospasme. Les sg cutanés peuvent être absents ou n’apparaître qu’après la remontée tensionnelle. IV Inefficacité cardiocirculatoire. Arrêt respiratoire V Décès par échec de la réanimation cardiopulmonaire

Signes cliniques en fonction du mécanisme en cause Anaphylaxie (n:406) Anaphylactoïde (n:177) Sg cutanéo muqueux 307 (75,6%) 152 (86%) erythème 262 150 Œdème 27 7 Urticaire 18 2 Sg cardiovasculaire 278 (68,5%) 60 (34%) Hypotension 74 36 Collapsus 201 22 Arrêt cardiaque 22 (2 DC) 3 Trouble du rythme 4 5 Bronchospasme 170 (42,4%) 44 (25%)

Substances responsables anaphylaxie Incidence: 1/13000 1/6500 avec curares Analyse du GERAP Curares 60 % des cas Latex 20% ATB 15% Exceptionnelle rareté des réactions aux A.locaux

Substances responsables (GERAP) 84-89 90-91 92-94 94-96 97-98 99-00 curares 81 70,2 59,2 61,6 69,2 59 latex 0,5 12,5 19 16,6 12,1 17 hypnot 11 5,6 8 5,1 3,7 3 morph 1,7 3,5 2,7 1,4 1 colloide 4,6 5 3,1 4 Atb 2 2,6 8,3 15 autres 2,8 2,2 2,9 total 100%

SUBSTANCES

Substances responsables (GERAP) 99-00 00-02 00-04 curares 59 54 49,6 latex 17 22,3 26,4 hypnot 3 0,8 1,4 morph 1 2,4 colloide 4 2,8 4,6 Atb 15 14,7 12,2 autres 4,4 total 100%

Curares responsables de manifestations anaphylactiques (n:306) Mertes et al .Anesthesiology 2003;99:536-45.

Curares responsables de l’anaphylaxie durant l’anesthésie (n = 306) Mertès et al.Anesthesiology 2003; 99: 536-45.

Curares Risque élevé: Suxaméthonium Rocuronium Risque intermédiaire: Vécuronium Pancuronium Risque faible: Atracurium, Cisatracurium Mivacurium, Allergie croisée pour 70 % des patients sensibilisé à un curare

Substances responsables HNS Benzylisoquinoliques: Tracrium Mivacron entraînent HNS dépendant de la dose et de la vitesse d’injection 1% des cas pour Tracrium Thiopental, Benzodiazépines Propofol Morphine Fentanyl Gélatine à pont d’urée Vancomycine

Facteurs favorisants Sexe Prédominance féminine Sex ratio 2,7 à 8 Age Quatrième décade ♀ Cinquième décade ♂ Atopie=AC contre allergènes naturels Latex HNS Allergie médicamenteuse Allergie au latex Enfants, professionnels de santé,exposition, végétaux

Patients à risque allergique per anesthésique Allergie prouvée à un produit susceptible d’être administré durant l’anesthésie Réaction anaphylactoide lors d’une précédente anesthésie Signes d’allergie au Latex Enfants multiopérés (spina bifida) Allergie avocat, banane, kiwi, châtaigne sarrasin. Pas de test prédictif

Diagnostic biologique d’un accident anaphylactique per anesthésique Bilan immédiat Tryptase : 25µg/l post mortem ou avant arrêt de la réanimation Histamine : 9nmol/l Faux négatif: grossesse patient sous héparine CEC Ige spécifiques: Ammonium quaternaire, thiopental, latex

Résultats des dosages biologiques:Histamine Tryptase

Diagnostic biologique d’un accident anaphylactique per anesthésique Bilan secondaire Tests cutanés à distance par Prick et IDR Interruption des médicaments diminuant la réactivité cutanée Bilan possible lors de grossesse, jeune age,  bloquants, corticoïdes oraux, IEC. Autres tests Tests de provocation ou de réintroduction en milieu hospitalier

CAT avant une anesthésie Pas de dépistage systématique: VPP et VPN Atopie Investigation chez patients à risque Allergie documentée à un médicament de l’anesthésie ou du latex Signes cliniques évocateurs Latex Spina bifida, miltiopéré,allergie alimentaire kiwi, banane, avocat

Prévention Prévention primaire d’une sensibilisation: Eviction totale latex Gants non poudrés Prévention secondaire chez les sujets sensibilisés: Identification de l’allergène et éviction définitive Prémédication: Antihistaminiques anti h1 utiles pour prévenir HNS

Traitement du choc anaphylactique Interrompre l’exposition du sujet à l’allergène Prévenir l’équipe chirurgicale Procédure chirurgicale interrompue Réactions de grade II et III Adrénaline Remplissage cristalloïdes 10 à 25 ml/kg Salbutamol Attention aux beta bloquants (augmenter les doses) Femme enceinte ephedrine IV Réactions de Grade IV En deuxième intention: Corticoides

Affiche Trt du choc anaphylactique http://www.sfar.org/allergiefr.html

Conclusion Rares mais analyse rétrospective et sous évaluation Toute réaction doit bénéficier d’un bilan allergo anesthésique immédiat et à distance Déclaration pharmacovigilance et matériovigilance