Cas clinique Masse abdominale

Femme âgée de 60 ans Adressée par son médecin traitant pour une masse abdominale

Ictère à l’âge de 18 ans Tabac : 25 PA pas d’HTA pas de Diabète  pas de Néoplasie 

Histoire de la maladie Douleur épigastrique depuis 2mois , irradiant sous le rebord costal droit, quotidienne essentiellement nocturne associée à des nausées, à une anorexie et à un amaigrissement de 2 kg. Absence de troubles du transit Absence d’hémorragie digestive Absence de syndrome de Koenig Absence de dysphagie.

Examen physique Poids= 70kg Taille = 1m, 65 T°= 38°,2 TA =12/8 Pouls=76/min Masse épigastrique, légèrement décalée vers la droite par rapport à la ligne médiane, ronde, bombant en verre de montre, dure, mobile avec la respiration et sensible. Son bord inférieur est à 4cm au dessous de la xiphoïde. – Le bord antérieur du lobe droit du foie n’est pas palpable. Absence de signes d’ H T P et d’ IHC Les touchers pelviens et le reste de l’examen physique sont normaux.

Bilan biologique Globules blancs 9000/mm3 Hémoglobine 10g/dl Plaquettes 300.000/mm3 VS 40mm(H1) ASAT 54UI/ml ALAT 82UI/l (N<40) Gamma GT 60UI/l (N<18)

Q1  Quelle est l’origine probable de cette masse?

Hépatique, pancréatique, épigastrique, colon transverse ? L’origine probable est hépatique. Arguments : localisation de la masse dans la partie droite de l’épigastre et sa mobilité avec la respiration évoquant son origine hépatique.

Q2  Quel examen de première intention demandez-vous pour confirmer cette origine ?

L’échographie abdominale. Q3  Si cet examen confirme l’origine hépatique de la masse, quels sont les principaux diagnostics que vous envisagez ?

Tumeur maligne du foie (secondaire ou primitive) Arguments  Douleur nocturne Nausée Anorexie Amaigrissement Caractère dur de la masse Syndrome inflammatoire Cholestase

Tumeur maligne du foie (secondaire ou primitive) Il n’ya pas d’élément permettant d’orienter vers le caractère primitif ou secondaire. Le CHC se développe souvent sur un foie de cirrhose (pas de signes d’ H T P, et d’insuffisance hépatique). Pas de signes également orientent vers une origine secondaire.  

Les lésions bénignes du foie Tumeurs bénignes du foie Hémangiome Adénome Hyperplasie nodulaire focale Peu probable souvent asymptomatique. Pas d’amaigrissement. Bilan hépatique souvent normal. Kyste hydatique du foie

Echographie abdominale: masse arrondie hétérogène avec un halo périphérique hypoéchogène du segment IV, sans renforcent postérieur, de 4cm de diamètre. Il existe par ailleurs une autre lésion, de 2cm de diamètre, liquidienne, homogène avec renforcent postérieur, située dans le segment II. Le reste du parenchyme hépatique semble normal. Le pancréas est normal. Q4  Devant les données échographiques. Quels diagnostics évoquez –vous ? Indiquez quels moyens mettre en œuvre pour les confirmer.

Les diagnostics les plus probables sont : Première lésion : . Carcinome hépatocellulaire . Métastase hépatique CHC : Alpha FP Sérologie virale B, C Angioscanner, IRM hépatique PBF Métastases : Marqueurs tumoraux : ACE, CA 19-9, CA125, CA15-3, NSE

Deuxième lésion : Elle a l’aspect d’un kyste biliaire simple (masse arrondie, liquidienne, homogène). NB : Les métastases peuvent prendre tous les aspects en échographie.  La malade a eu une ponction biopsie de la masse du segment IV qui montre : métastase d’un adénocarcinome tubulé peu différencié sans élément d’orientation pour la localisation du cancer primitif. Les marqueurs tumoraux sont négatifs.

Q5  Quelles sont les localisations les plus probables du cancer primitif ? Les localisations les plus fréquentes : Colon, rectum Estomac Pancréas Sein Poumon Plus rare : ovaire, rein, voies biliaires, endomètre, thyroïde.

Q6 Indiquez les moyens que vous prévoyez de mettre en œuvre pour rechercher la lésion primitive.

L’interrogatoire et l’examen clinique soigneux n’ont pas apporté d’élément diagnostique. Les examens à demander sont : Scanner thoraco-abdomino-pelvien Coloscopie FOG La coloscopie découvre une tumeur sigmoïdienne ulcéro-bourgeonnante située à 30cm de la marge anale. Elle intéresse la moitié de la circonférence et elle est étendue sur 5cm. Absence d’autres localisations et absence de polypes. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien montre la lésion métastatique du segment IV. La lésion du segment II correspond à un kyste biliaire. Absence d’autres localisations.

Q7 : Quelle sera votre stratégie thérapeutique ? Exploration chirurgicale/ Echographie per opératoire. Résection sigmoïdienne. Segmentectomie (IV) ou hépatectomie gauche. Puis Chimiothérapie.

Q8 Quel est le pronostic de cette maladie? Stade (AJCC 6ème édition) Survie à 5 ans I = T1 or T2, N0 93,2% IIa = T3, N0 84,7% IIb = T4, N0 72,2% IIIa = T1 or T2, N1 83,4% IIIb = T3 or T4, N1 64,1% IIIc = Tx, N2 44,3% Stade IV (M+) 8,1 % Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer colloïde muqueux ou indifférencié.