Docteur Jean-baptiste CAILLARD L’EMBOLIE PULMONAIRE Docteur Jean-baptiste CAILLARD Cardiologue _______________ Muriel LENOIR Geneviève NAVE

Monsieur D., 75 ans, agriculteur, vous appelle pour une dyspnée de repos apparue au petit matin, au moment du lever. Pendant le trajet, vous envisagez toutes les hypothèses diagnostiques. Vous vous remémorez ses antécédents : tabagisme modéré poursuivi, BPCO secondaire, HTA équilibrée par diurétiques, cholécystectomie il y a 10 ans.

I /Quels sont vos hypothèses diagnostiques ?

? Réponses : -Bronchite aiguë -Insuffisance cardiaque -Embolie pulmonaire -Asthme .... ?

Que recherchez-vous lors de votre interrogatoire et de votre examen clinique ?

Réponses : Interrogatoire : Dyspnée brutale quelques minutes après le lever pour uriner. Pas d’orthopnée. Pas de douleur thoracique, pas de toux productive. Température non prise. Palpitations depuis. Pas d’hémoptysie. Pas de syncope. Chute il y a quelques jours qui a été responsable d’une limitation de l’activité.

Signes physiques : Pas de cyanose des extrémités.  TA à 120/70 mm Hg ; pouls à 90/mn. Auscultation cardiaque normale. Pas de foyer pulmonaire ; auscultation pulmonaire libre ; pas de syndrome pleural. Pas de signe d’insuffisance cardiaque gauche ou droite. La recherche de signe de phlébite est négative.

Quel(s) diagnostic(s) suspectez-vous en premier ? Quels examens complémentaires demandez-vous ? Que proposez-vous  ?

Réponses : EMBOLIE PULMONAIRE hospitalisation ?

BIOLOGIE…

Hémogramme : Hb = 14,8 g/l ; GB = 7800 /mm3 et Plq = 180 000 /mm3. V.S. : 12/25 P.C.R. : 10 mg/l. Dosage des D-Dimères par la méthode Elisa  : 1545 (N < 500). B.N.P : 200 (N<100) Gaz du sang : Hypoxie relative à 65 mm Hg ; Hypocapnie à 33 mm Hg.(hypoxie non corrélée à l’importance de l’EP).

Radiographie pulmonaire : normale (en faveur EP : ascension d’une coupole, scissurite, réaction pleurale, atélectasie, syndrome alvéolaire...)

Physiopathologie de la phlébite profonde : triade de Virchow (stase, lésions pariétales, hypercoagulabilité)

Que fait-on maintenant ?

1. Echodoppler veineux des membres inférieurs : séquelle de phlébite poplitée G semi-récente. 2. Avis cardiologique : E.C.G. : sinusal d’allure normal (si signe de cœur pulmonaire aigu : S1Q3, dextro-rotation par ECG comparatif, BBiD ou BBD, T négatives en V1 V2 V3) Echographie cardiaque : bonne fonction VG ; dilatation modérée des cavités droites, PAP systolique à 46 mmHg

Que demande le cardiologue ?

Résultat dans notre exemple : Scintigraphie V/P (ventilation/Perfusion) : Technique : examine la répartition dans l’arbre pulmonaire du traceur radio-actif : albumine marqué au Technétium pour la scintigraphie de perfusion ; xénon ou krypton pour la scintigraphie de ventilation. Résultat dans notre exemple : Amputation systématisée et ventilation normale dans le même territoire.

ou Angio-Scanner thoracique avec injection : visualise directement le thrombus ; moins sensible pour les embolies distales.

Mise en œuvre et choix du traitement surveillance du traitement ?

Héparine ordinaire ou non fractionnée (HNF) en intra-veineux :5000 UI d’emblée en raison de sa rapidité d’action ; la dose est fixée sur le TCA dont le temps du patient doit être entre 2 et 3 fois celui du témoin. La numération des plaquettes au début , au 5è jour puis 2 fois par semaine est nécessaire pour dépister les thrombopénies immuno-allergiques qui s’accompagnent souvent d’accidents thrombo-emboliques gravissimes .

Résultats : Récidives thrombo-emboliques : moins de 5% Résultats : Récidives thrombo-emboliques : moins de 5%. Revascularisation pulmonaire : 50% au 8è jour , pratiquement 100% au bout de quelques mois dans la majorité des cas. Complications : hémorragiques < 5% ; Thrombopénies : 3% pour l’HNF , moins pour les HBPM .

H.B.P.M. : une ou deux injections sous cutanées par jour ; action plus régulière qu’HNF ; ne nécessite pas de contrôle biologique en dehors des dosages des plaquettes (et en dehors d’une éventuelle activité anti-Xa) et engendrent moins de thrombopénies.

RELAIS PAR LES A.V.K. : Précoce , entre J1 et J3 , Chevauchement AVK-Héparine pendant au moins 5 jours et arrêt de l’Héparine quand l’INR est supérieur à 2 deux jours consécutifs . L’INR cible entre 2 et 3 et est surveillé au début 2 à 3 fois par semaine puis de façon chronique toutes les 2 à 4 semaines . La durée moyenne du traitement est de 6 mois ou plus selon les cas , plus longtemps voire indéfiniment si récidives . Spécialités par ordre croissant de durée d’action : Sintron , Préviscan et Coumadine .