Dr P Delègue CH de Rochefort sur mer Cirrhose hépatique Dr P Delègue CH de Rochefort sur mer

Diagnostic (1) Maladie diffuse et chronique du foie Définition histologique Fibrose hépatique Nodule de régénération Aspect histologique identique quelque soit l’étiologie Processus évolutif et réversible

Diagnostic histologique (1) 3

Diagnostic histologique (2)

Diagnostic (2) La désorganisation de l’architecture du foie entraîne: Insuffisance hépatocellulaire (déficit fonctionnel lié à une diminution des hépatocytes et leur mauvaise vascularisation) Hypertension portale (obstacle à la circulation porte avec nécessités de voies de dérivations) Etat pré-cancéreux

Diagnostic clinique Foie dur Signes d’insuffisance hépatocellulaire Angiomes stellaires Asthénie, ictère Signes d’hypertension portale Splénomégalie Circulation veineuse collatérale ascite

Ictère conjonctival

Angiomes stellaires

Circulation veineuse collatérale

Erythème palmaire

Diagnostic para-clinique Signes d’insuffisance hépatocellulaire Tp bas Ictère Albumine basse Signes d’hypertension portale Varices oesophagiennes (FOGD) Thrombopénie

Imagerie Echographie doppler hépatique indispensable Dysmorphie hépatique Signes d’hypertension portale (spénomégalie – distensions veineuses) Complications (ascite - Thrombose porte – Cancer) Scanner IRM

Cirrhose au scanner

Diagnostic positif Ponction biopsie hépatique Marqueurs non-invasifs de fibrose Elastométrie (Fibroscan) tests biologiques (fibrotest..)

Biopsie hépatique 15

Biopsie Hépatique : score Metavir décision de traiter : fibrose

Fibroscan

Principes du Fibroscan Mesure l’élasticité du Foie (exprimée en pascal) : capacité d’un milieu à se déformer Vibreur : Onde de cisaillement Vitesse de propagation mesurée par ultrasons

Volume exploré > 3 cm3 2.5 cm 4 cm 1 cm  Volume exploré

Fibroscan

Etiologie des cirrhoses Toute maladie hépatique chronique du foie peut évoluer vers la cirrhose (1500 morts/an en France) Alcool 50% (20% à 20 ans si 80 g/j) Hépatite C 15% Hépatite B 5% Stéato-hépatite non alcoolique Hémochromatose….

Principales complications des Cirrhoses Ascite Hypertension portale (varices oesophagiennes) Encéphalopathie hépatique Carcinome hépatocellulaire

Ascite (1) Epanchement non sanglant de la cavité péritonéale Dans la cirrhose si hypertension portale et insuffisance hépatique (rétention hydro sodée) Distension abdominale indolore Matité des flancs Echographie si doute

Ascite (2) Ponction exploratrice Protide dans l’ascite (transsudat < 30 g/l) PN (infection si PN > 250) Ponction évacuatrice Compensation (alb, macromolécules) si > 4 litres Traitement Régime sans sel – diurétiques - ponctions

Ponction d’ascite Patient allongé – Emla - désinfection Ponction ligne joignant l’épine iliaque gauche et l’ombilic; à la jonction des 1/3 externe et moyen (en pleine matité) Prélèvements (biochimie, bactériologie, asciculture, anatomopathologie..) Evacuatrice : catheter relié à une poche d’ascite (4 à 8 litres)

Ponction d’ascite

Infection du liquide d’ascite Urgence thérapeutique Fièvre – douleur – décompensation Polynucléaires dans l’ascite > 250/mm3 Antibiotiques et Albumine

Hypertension portale Elévation de la pression portale Pression porte > pression cave 5 mm Hg, clinique > 10 mmHg Obstacles porte, hépatique ou sus-hépatique Anastomoses portocaves (VO..) Splénomégalie Ascite..

Hypertension portale (2)

Varices oesophagiennes Conséquences de la circulation collatérale portocave. Siègent surtout dans le 1/3 inf de l’œsophage Hémorragie digestive par rupture de varices Hématémèse Maelena Prévention de la rupture de VO : Bbloquant

Varices oesophagiennes

Traitement de la rupture de VO Urgence Maintenir la volémie Sandostatine iV Endoscopie : ligature, sclérose TIPS shunt intra-hépatique par voie trans-jugulaire

Ligature de VO

Shunt trans-hépatique

Encéphalopathie hépatique Conséquences de substances neurotoxique, normalement détruite par le foie, passant dans la circulation générale Astérixis : interruption brusque et brève du tonus musculaire lors du maintien actif d’une position Traiter la maladie hépatique Lactulose

Carcinome hépatocellulaire (1) 90% sur cirrhose Dépistage Echographie hépatique, αfp tous les 6 mois

Cirrhose : état précancéreux Yearly incidence approximately 5 %

Carcinome hépatocellulaire (2)

Traitement 1. Transplantation 2. Traitement local à visée curative - Chirurgie - Radiofréquence 3. Chimio-embolisation par voie intra-artérielle 4. Traitements systémiques

Transplantation hépatique Cirrhose avec insuffisance hépatique sévère (80% des indications de TH) Cancer du foie (< 3 nodules; < 3cm) Hépatite fulminante (encéphalopathie et TP < 30%)

Transplantation hépatique Intervention lourde – complications Donneur vivant possible Traitement immunosuppresseur à vie Survie à 5 ans ~ 70%