Soins infirmiers en neuroréanimation LA SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE Alexandra LAHANQUE (IDE) Réanimation neurochirurgicale (H3D) - CHU POITIERS

LA SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE La surveillance des pupilles : - Le réflexe photomoteur - La taille des pupilles - La symétrie des pupilles - La forme des pupilles - Le réflexe cornéen La surveillance de l’état de conscience : - Définitions - L’échelle de Glasgow La protection cérébrale ou neuroprotection : - Définition - Objectifs - Sédation - Monitorage - Surveillance : hémodynamique, ventilatoire, autres - Position du patient

CHAPITRE 1 : la surveillance des pupilles 1 // LE REFLEXE PHOTOMOTEUR (la réactivité pupillaire)

Définition C’est la contraction de la pupille à la lumière. La réponse physiologique correspond au rétrécissement de la pupille. Les réflexes pupillaires permettent de contrôler les réactions du tronc cérébral. Ils n’ont de valeur que si le patient est dans le coma ou sédaté

Physiopathologie Le réflexe photomoteur implique deux types de nerfs crâniens : - Les nerfs crâniens II (nerfs optiques) : acheminent le stimulus lumineux au cerveau - Les nerfs crâniens III (nerfs oculo-moteurs) : transmettent la réponse du cerveau au stimulus lumineux, c’est-à-dire la contraction de la pupille Les noyaux des nerfs crâniens III sont situés dans le tronc cérébral et plus particulièrement au niveau du mésencéphale

Mésencéphale Protubérance annulaire Bulbe rachidien TRONC CEREBRAL

Le réflexe photomoteur : - renseigne sur le fonctionnement de l’encéphale - il a un niveau d’intégration mésencéphalique - permet l’exploration clinique du tronc cérébral et du mésencéphale Ainsi une anomalie du réflexe photomoteur indique : - soit une atteinte du nerf optique (lumière non perçue) - soit une atteinte du nerf oculo-moteur (pas de réactivité pupillaire) En réanimation neurochirurgicale, il s’agit d’une atteinte des nerfs crâniens III

Surveillance infirmière L’infirmière doit vérifier la réactivité des pupilles à la lumière à l’aide d’une lampe puis la noter sur la pancarte journalière

- Si elles sont réactives, noter + - Si elles sont aréactives, noter - ATTENTION : - Ne pas dilater le patient pour faire un fond d’œil car la surveillance deviendrait impossible (sauf si prescription médicale) - S’assurer que la personne ne porte pas un œil de verre

Interprétation L’abolition unilatérale du réflexe photomoteur indique une atteinte localisée des nerfs crâniens III L’abolition bilatérale du réflexe photomoteur signe une atteinte lésionnelle du tronc cérébral par paralysie complète des nerfs crâniens III

2 // LA TAILLE DES PUPILLES MYOSIS : diminution du diamètre de la pupille PUPILLES DE TAILLE NORMALE MYDRIASE : augmentation du diamètre de la pupille de l’œil, dilatation pathologique

MYOSIS PUPILLES TAILLE NORMALE MYDRIASE UNILATERALE MYDRIASE BILATERALE

MYDRIASE

DIAMETRE DES PUPILLES INTREPRETATION MYOSIS PUPILLES NORMALES MYDRIASE ≤ 2 mm Myosis punctiforme aréactif ≤ 1 mm : souffrance protubérantielle Myosis serré réactif 2 mm : coma barbiturique, lésions du diencéphale PUPILLES NORMALES entre 3 et 4 mm Non pathologique MYDRIASE ≥ 5 mm Mydriase réactive : pas de signification particulière Mydriase bilatérale aréactive : lésions d’engagement temporal, destruction cérébrale

3 // LA SYMETRIE DES PUPILLES L’inégalité de diamètre entre deux pupilles s’appelle une ANISOCORIE (élargissement d’une pupille). Elle traduit la survenue d’un processus très localisé. La mydriase correspond au côté lésé. Normalement, les pupilles doivent être égales

4 // LA FORME DES PUPILLES Normalement, les pupilles doivent être rondes et avoir un contour régulier. Toute déformation d’une ou des deux pupilles (ovalisation, contour irrégulier) doit être signalée et notée.

5 // LE REFLEXE CORNEEN Définition C’est le clignement de la paupière lorsque l’on touche la cornée à l’aide d’une compresse. C’est une réponse motrice brève, instantanée et involontaire de l’œil, elle a pour conséquence d’entraîner la fermeture brutale de la paupière

Il évalue les réflexes physiologiques du tronc cérébral Les objectifs : - Mettre en évidence une atteinte spécifique du tronc cérébral - Envisager d’établir le diagnostic de mort cérébrale (sa disparition est indispensable)

réflexe photomoteur + réflexe cornéen + réflexe de toux ABOLITION réflexe photomoteur + réflexe cornéen + réflexe de toux ÉTAT DE MORT CÉRÉBRALE CLINIQUE

Physiopathologie Le réflexe cornéen implique deux types de nerfs crâniens : - Les nerfs crâniens V (nerfs trijumeaux): acheminent le stimulus sensitif au cerveau - Les nerfs crâniens VII (nerfs faciaux): transmettent la réponse du cerveau au stimulus sensitif, c’est-à-dire le clignement de la paupière

Les noyaux des nerfs crâniens V et VII sont situés dans le tronc cérébral et plus particulièrement au niveau de la protubérance annulaire (ou pont) Le réflexe cornéen renseigne sur le fonctionnement de l’encéphale. Il a un niveau d’intégration protubérantiel

EMERGENCE DES NERFS CRÂNIENS Nerf crânien II (nerf optique) Mésencéphale (réflexe photomoteur) Nerf crânien III (nerf oculo-moteur) Nerf crânien V (nerf trijumeau) Protubérance annulaire (réflexe cornéen) Nerf crânien VII (nerf facial) Bulbe rachidien (réflexe de toux) EMERGENCE DES NERFS CRÂNIENS

Surveillance infirmière L’infirmière vérifie la présence ou non du réflexe cornéen lorsque les pupilles sont aréactives Il ne doit pas être réalisé systématiquement : - Geste inutile - Risque de conjonctivite ou d’ulcération de la cornée

Interprétation Un clignement unilatéral indique un signe de localisation : lésion de la branche ophtalmique du nerf V ou lésion du nerf VII L’absence de clignement indique un coma profond, voire une mort encéphalique

CONCLUSION Mydriase uni ou bilatérale aréactive Pupille(s) déformée(s) aréactive(s) SIGNES D’AGGRAVATION NEUROLOGIQUE PREVENIR IMMEDIATEMENT LE MEDECIN