HEMATOLOGIE

I- ANTITHROMBOTIQUES A- Différents types de thrombose thrombose veineuse Thrombose sur matériel étranger Cardiopathies emboligènes Thrombose artérielle

B- Classification des antithrombotiques Anticoagulants (héparines et AVK) Antiagrégants plaquettaires Fibrinolytiques ou thrombolytiques

C- Physiopathologie Équilibre entre facteurs pro-coagulants et mécanismes protecteurs pour maintenir le sang fluide  si rupture, apparition de thromboses. Facteurs pro-coagulants: - activation de la coagulation sanguine (voie du facteur tissulaire)

lésions de la paroi vasculaire Formation du « clou plaquettaire » + formation de fibrine = constitution du caillot sanguin. circulation sanguine ralentie  Accumulation de facteurs de coagulation et de plaquettes

Systèmes inhibiteurs de la coagulation: système réticulo-endothélial et foie Inhibiteurs de la voie du facteur tissulaire Antithrombines Système de la protéine C Système fibrinolytique

D- Tests d’exploration de la coagulation Temps de Quick (TQ) ou Taux de prothrombine (TP) Surveillance des traitements par AVK INR (N=1) INR > 5 risque hémorragique Temps de céphaline activée (TCA)  Surveillance des traitements par héparine

II- HEPARINES Produits naturels extraits d’organes animaux Rendre plus rapidement active la molécule d’ATIII, qui neutralise la thrombine, entraînant un retard à la coagulation.

A- Différents types d’héparines Héparines « standard » ou HNF héparinate de sodium (HEPARINE SODIQUE) IV héparinate de calcium (CALCIPARINE) SC Héparines fractionnées ou HBPM Daltéparine (FRAGMINE) Enoxaparine (LOVENOX) Tinzaparine (INNOHEP) Nadroparine (FRAXIPARINE) (FRAXODI) Réviparine (CLIVARINE) Danaparoïde (ORGARAN) Fondaparinux (ARIXTRA)

Hirudines (non hépariniques) Inhibiteurs directs de la thrombine Réservé à l’usage hospitalier Désirudine (REVASC) Lépirudine (REFLUDAN)

B- Indications Prévention du risque thromboembolique en chirurgie et en médecine Traitement d’une TV constituée Au cours des séances d’hémodialyse C- Effets indésirables risque hémorragique Thrombopénies

III- ANTIVITAMINES K (AVK) Médicaments antithrombotiques actifs par voie orale Utilisés pour des traitements prolongés A- Classification AVK à T1/2 brève acénocoumarol (SINTRON) phénindione (PINDIONE)

Dérivés coumariniques AVK à T1/2 longue tioclomarol (APEGMONE) fluindione (PREVISCAN) warfarine (COUMADINE) 2 classes chimiques : Dérivés coumariniques acénocoumarol (SINTRON, MINISINTRON) ticlomarol (APEGMONE) Dérivés de l’indane-dione phénindione (PINDIONE)

B- Mode d’action Les AVK inhibent la synthèse hépatique des facteurs de la coagulation vitamine K-dépendants (II, VII, IX, X) Délai d’action d’où: AVK ne sont pas des médicaments de la thrombose aiguë les effets sur la coagulation ne doivent être contrôlés qu’après minimum 48h

C- Indications traitement des TV profondes (phlébites), embolies pulmonaires prévention de la maladie thromboembolique récidivante certains troubles du rythme, valvulopathies et IDM

D- Conduite du traitement 1- Choix de l’AVK (fonction de T1/2) 2- Posologie 3- Surveillance biologique (INR) 4- Mise en route du traitement Relais héparines /AVK 5- Complications hémorragiques, surdosage 6- Interventions chirurgicales 7- Grossesse (CI formelle) 8- Résistance (aliments riches en VitK1)

E- Soins infirmiers 1- Administration (soir) 2- Surveillance (INR) 3- Conseils au patient

IV- ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES Action par inhibition de la formation du « clou plaquettaire » 1- Antiagrégants inhibant la voie des prostaglandines (AINS) Faible posologie, effet persistant 7 à 8 j Acide acétylsalicylique (KARDEGIC) Flurbiprofène (CEBUTID)

2- Antiagrégants provoquant une augmentation du taux d’AMP cyclique dipyridamole (PERSANTINE) (CLERIDIUM) dipyridamole + acide acétylsalicylique (ASASANTINE LP) 3- Antiagrégants agissant sur les récepteurs plaquettaires clopidogrel (PLAVIX)   abciximab (REOPRO) tirofiban (AGRASTAT) eptifibatide (INTEGRILIN)

Indications: prévention secondaires accidents thromboemboliques liés à l’athérosclérose certaines situations à risque Effets indésirables: Troubles digestifs, hémorragiques, hématologiques

V- THROMBOLYTIQUES ou FIBRINOLYTIQUES Médicaments pouvant dissoudre un caillot de fibrine par activation du plasminogène en plasmine. Réservés aux hopitaux et administrés par voie IV. Streptokinase (STREPTASE) Urokinase (UROKINASE) Altéplase (ACTILYSE) Retéplase (RAPILYSIN)

Indications: Thrombolyse en phase aigue d’IDM Embolie pulmonaire TV récente Thrombose sur prothèses Surveillance biologique rigoureuse car risques de complications hémorragiques