FORMATION REFERENTS HYGIENE HOSPITALIERE Épidémies ou cas groupés d’infection nosocomiales Dr C .OUDIN – CRF YLANG-YLANG- CHD F.GUYON

Épidémie d’IN : définition (CTIN 1999) « Une épidémie se définit comme toute augmentation significative de la fréquence d’une maladie au-delà de ce qui est observé habituellement. Le concept d’épidémie ne repose donc pas sur des critères microbiologiques mais sur des critères épidémiologiques. »

Épidémie d’IN : exemples Épidémies de colonisations digestives à enterococcus faecium résistant à la vancomycine au CHU de Nancy – 2005- 130 cas Épidémies d’infection à clostridium difficile(ICD) dans le Nord- Pas de Calais- fin 2006- 40 établissements- 400 cas Cas groupés d’infections cutanées graves à mycobactéries après traitement par mésothérapie – oct 2006 à janv.2007- 16 cas dont 12 certains. Cas groupés d’ISO au bloc cardiaque – épidémie multigerme- CHRU de Lille- 13 cas

Quelle conduite face à une suspicion d’épidémie 1- Le préalable :un système d’alerte performant Qui donne l’alerte? Tout personnel , paramédical , médical , laboratoire . 2- l’investigation de l’épidémie

Etapes de l’investigation (1) Etape 1 : Description de l’épidémie (24 - 48 h) Définition et recherche active des cas, confirmation de l’épidémie, description de l’épidémie temps/lieu/personnes Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention ± Etape 3 : Vérification des hypothèses et mesures de prévention plus spécifiques Enquête épidémiologique analytique, enquête de pratiques et enquête microbiologique

Etapes de l’investigation (2) Etape 4 : Rédaction d’un rapport et rétro-information Etape 5 : Evaluation des mesures prises Certaines de ces étapes peuvent être effectuées dans un ordre différent, ou simultanément

Description de l’épidémie - Etape 1 : Description de l’épidémie - Description de l’épidémie T : temps (chronologie  courbe épidémique) L : lieu (espace): distribution géographique des cas; zones à risque et leurs caractéristiques P : personne: caractéristiques individuelles, détermination d’éventuels sous-groupes à risque

Description temporo-spatiale de l’épidémie: T Affirmer le caractère nosocomial de l’infection Recherche active des cas qui seraient passés inaperçus ou qui n’auraient pas été signalés – autres sources de données Compter les cas (n° d’identification) :  numérateur Collecter dans le même temps: Informations démographiques Information sur la maladie elle-même: s.cliniques, date de début, durée, sévérité, traitement reçu… Déterminer la taille de la population dénominateur Taux d’attaque

Tableau synoptique des cas Transmission croisée : transmission d’un cas à l’autre directe : interhumaine Indirecte : dispositif médical contaminé Vue d’ensemble des événements survenus pendant la période épidémique Hypothèse d’une transmission croisée si chevauchement des périodes d’hospitalisation des cas 9

Description temporo-spatiale de l’épidémie: L - Etape 1 : Description de l’épidémie - Description temporo-spatiale de l’épidémie: L Répartition spatiale des cas dans le service ou dans l’établissement  Repérer un groupement des cas qui orienterait la localisation de la source de l’épidémie (facteur commun de lieu)

Répartition spatiale des cas - Etape 1 : Description de l’épidémie - Répartition spatiale des cas 11

Recueil des caractéristiques cliniques des cas: P - Etape 1 : Description de l’épidémie - Recueil des caractéristiques cliniques des cas: P Recherche des facteurs de risque classiques de l’infection en cause Questionnaire standardisé Caractéristiques générales (1) Numéro d’identification, âge, sexe Date d’admission, date de l’infection (durée d’exposition) Evolution, date de décès si nécessaire Provenance d’un autre hôpital ou service Motif principal d’hospitalisation Procédures diagnostiques invasives récentes (endoscopie, cathétérisme, biopsie,…) Réunir les caractéristiques cliniques concernant les cas afin d’identifier des FdR classiques de l’infection en cause. Cette étape nécessite la construction d’un questionnaire standardisé.

Fin de l'étape 1 :description de l'épidémie - Etape 1 : Description de l’épidémie - Fin de l'étape 1 :description de l'épidémie Taux d'incidence Caractéristiques de temps Caractéristiques de lieu Caractéristiques de personnes Etape 1 : 24 à 48 heures (nombre de cas limité)

Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention Premières hypothèses sur la source et le mode de transmission Allure de la courbe épidémique Données de la littérature sur l’infection en cause Adaptation des premières mesures de prévention

Mesures de prévention orientées en fonction des hypothèses (1) - Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention- Mesures de prévention orientées en fonction des hypothèses (1) Dans tous les cas : respect des précautions standard (hygiène des mains+++) Transmission croisée Mesures d’isolement adaptées en fonction du site infecté et du mode de contamination Isolement « air », « gouttelettes » et/ou « contact » Notion de « cohorting » Personnel dédié, sectorisation temporaire Fermeture de lits, d’unités ? Transfert de patients? Mesures d’isolement en fonction du site infecté et du mode de contamination (« aérien », « goutelettes », « contact »)

Etape 3 : Vérification des hypothèses et mesures de prévention plus spécifiques Nécessite l’intervention de personnels ayant reçu une formation appropriée Epidémiologistes Hygiénistes Microbiologistes Recherche des cas additionnels Enquête épidémiologique analytique Enquête de pratiques Enquête microbiologique

Procédure de rappel patients Parfois nécessaire notamment en cas d’exposition à un risque de transmission virale (VIH, hépatites) ou de certains pathogènes (BK), à un risque environnemental (légionelle), à une exposition sérielle Exemple: hémodialyse, anesthésie, endoscopie Procédure complexe sur le plan technique et organisationnel Coût/bénéfice ? Guide « rappel patient » SFHH 2006 Revue Hygiènes XIV n°1 mars 2006

ETAPES DE L’INFORMATION (1) Constitution d’une cellule de crise Coordonne les différentes étapes, met en place rapidement les mesures nécessaires Composée de: un animateur (praticien hygiéniste…) , un décideur, un chef de service ou clinicien du service concerné, des experts (microbiologiste, ingénieur, intervenant extérieur: CCLIN, INVS, DDASS…), un responsable de la communication, un psychologue)

ETAPES DE L’INFORMATION (2) Méthodologie d’information patient: Confidentialité Base de données patient Liste des patients à rappeler, à partir des dossiers médicaux Le courrier d’information Précis, compréhensible, le moins anxiogène possible, avec n° tel pour renseignement, +/- ordonnances pour tests sérologiques Prise en charge des coûts Organisation de l’accueil téléphonique Numéro dédié, une fiche de contact par appel Second numéro: médecin pour info plus spécifique +/- site Internet Accueil des patients Circuit spécifique: accueil, fléchage, local, interlocuteur médical

Mesures préventives plus spécifiques - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques - Mesures préventives plus spécifiques A définir au terme de l’investigation Eradication de la source Modification des procédures à risque Immunisation des patients et/ou du personnel Adaptation des équipements et des locaux Organisation du travail, fermeture temporaire ou définitive d’un service ou d’une unité de soins Sensibilisation du personnel Organisation de la gestion du risque au niveau de l’établissement

Problème du dépistage Le dépistage des porteurs et la décolonisation des porteurs dans un contexte épidémique doivent être réalisés dans un cadre strictement défini par le CLIN. Dépistage des patients (information du patient) Dépistage du personnel ( concertation médecine du travail – CLIN – accord de la Direction de l’établissement- information du personnel)

Etape 4 : Rédaction d’un rapport et rétro-information Rapport écrit détaillé de l’ensemble de l’investigation Importance des notes d’étapes Objectifs Référence Document médico-légal Document pédagogique Publication scientifique

- Etape 4 : Rédaction d’un rapport et rétro-information - Objectif : faire bénéficier la communauté hospitalière de son expérience Qu’est-il arrivé ? Comment l’événement est-il survenu ? Quelles étaient les causes ? Quelles actions ont été proposées ? Comment l’information a été partagée ? Principaux résultats et enseignements auprès des personnes concernées

Etape 5 : Evaluation des mesures prises Nécessite de maintenir la surveillance des IN sur le lieu de survenue de l’épidémie durant quelques semaines ou quelques mois Vérifier l’arrêt de l’épidémie Détecter précocement une récidive Evaluation des procédures mise en œuvre Audit(s)

Mesures administratives (1) Signalement externe * DDASS ou DDRASS qui transmet le signalement à l ’InVS CCLIN Après avis du praticien hygiéniste IN à caractère « rare » ou « particulier » par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales ou interrégionales * loi n°98-535 du 01/07/1998 relative au renforcement de la veille sanitaire décret n°2001-671 du 26/07/2001 et circulaire n°21 du 22/01/2004

Mesures administratives (2) Déclaration obligatoire des maladies inscrites sur la liste (légionellose, TIAC, hépatite B aiguë…) Information des personnes Circulaire n°21 du 22/01/2004 Dans 4 situations A l’entrée dans l’établissement, systématiquement En fonction du niveau de risque des soins délivrés Lors de l’acquisition d’une infection nosocomiale Lors de l’exposition de plusieurs patients au même risque infectieux

FIN DE L’EPIDEMIE ! MERCI de votre attention