Épidémies ou cas groupés d’infection nosocomiales Dr Cécile Mourlan , ARLIN Réunion Mayotte

La notion « d’épidémie » = Augmentation anormale du nombre de cas d’un phénomène de santé avec des points communs en termes de : lieu temps personne sous-entend que l’on connaisse le niveau de “normalité” = suspicion de lien (même service, même temporalité, caractéristiques des patients +/- identiques, …)

Épidémie d’IN : exemples Épidémies de colonisations digestives à enterococcus faecium résistant à la vancomycine au CHU de Nancy – 2005- 130 cas Épidémies d’infection à clostridium difficile(ICD) dans le Nord- Pas de Calais- fin 2006- 40 établissements- 400 cas Cas groupés d’infections cutanées graves à mycobactéries après traitement par mésothérapie – oct 2006 à janv.2007- 16 cas dont 12 certains. Et dans votre service?

Quelle conduite face à une suspicion d’épidémie 1- Le préalable :un système d’alerte performant Qui donne l’alerte? Tout personnel , paramédical , médical , laboratoire . 2- l’investigation de l’épidémie

Etapes de l’investigation Etape 1 : Description de l’épidémie (24 - 48 h) Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention Etape 3 : Vérification des hypothèses et mesures de prévention plus spécifiques: Enquête épidémiologique analytique, enquête de pratiques et enquête microbiologique Etape 4 : Rédaction d’un rapport et rétro-information Etape 5 : Evaluation des mesures prises

Définir les cas Buts Différents niveaux de certitude identifier le maximum de cas (Sensibilité) ne pas inclure ceux qui ne sont pas des cas (Spécificité) Différents niveaux de certitude cas certains, probables, possibles

Définir un taux d’attaque Compter les cas (n° d’identification) :  numérateur Collecter dans le même temps: Informations démographiques Information sur la maladie elle-même: s.cliniques, date de début, durée, sévérité, traitement reçu… Déterminer la taille de la population dénominateur Taux d’attaque

Description de l’épidémie Etape essentielle Description de l’épidémie T : temps (chronologie  courbe épidémique) L : lieu (espace): distribution géographique des cas; zones à risque et leurs caractéristiques P : personne: caractéristiques individuelles, détermination d’éventuels sous-groupes à risque

T :Temps, courbe épidémique Distribution des cas selon la date (heure, semaine, …) de début des symptômes Source commune ponctuelle Nombre de cas Temps Source commune persistante

Tableau synoptique des cas Transmission croisée : transmission d’un cas à l’autre directe : interhumaine Indirecte : dispositif médical contaminé Vue d’ensemble des événements survenus pendant la période épidémique Hypothèse d’une transmission croisée si chevauchement des périodes d’hospitalisation des cas 10

Description temporo-spatiale de l’épidémie: L Répartition spatiale des cas dans le service ou dans l’établissement  Repérer un groupement des cas qui orienterait la localisation de la source de l’épidémie (facteur commun de lieu)

Répartition spatiale des cas 12

Recueil des caractéristiques cliniques des cas: P Recherche des facteurs de risque classiques de l’infection en cause Questionnaire standardisé Caractéristiques générales (1) Numéro d’identification, âge, sexe Date d’admission, date de l’infection (durée d’exposition) Evolution, date de décès si nécessaire Provenance d’un autre hôpital ou service Motif principal d’hospitalisation Procédures diagnostiques invasives récentes (endoscopie, cathétérisme, biopsie,…) Réunir les caractéristiques cliniques concernant les cas afin d’identifier des FdR classiques de l’infection en cause. Cette étape nécessite la construction d’un questionnaire standardisé.

Fin de l'étape 1 :description de l'épidémie Décrire en détails les cas Identifier les facteurs d’exposition communs Obtenir les dénominateurs calculer des taux d’attaque (TA) comparer ces taux par groupes Identifier des facteurs démographiques, spécifiques Etape 1 : 24 à 48 heures (nombre de cas limité)

Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention Premières hypothèses sur la source et le mode de transmission Allure de la courbe épidémique Facteurs identifiés : lieux, les procédures Données de la littérature sur l’infection en cause Adaptation des premières mesures de prévention

Mesures de prévention orientées en fonction des hypothèses (1) Dans tous les cas : respect des précautions standard (hygiène des mains+++) Transmission croisée Mesures d’isolement adaptées en fonction du site infecté et du mode de contamination Isolement « air », « gouttelettes » et/ou « contact » Notion de « cohorting » Personnel dédié, sectorisation temporaire Fermeture de lits, d’unités ? Transfert de patients? Mesures d’isolement en fonction du site infecté et du mode de contamination (« aérien », « goutelettes », « contact »)

Etape 3 : Vérification des hypothèses et mesures de prévention plus spécifiques Nécessite l’intervention de personnels ayant reçu une formation appropriée Epidémiologistes Hygiénistes Microbiologistes Recherche des cas additionnels Enquête épidémiologique analytique Enquête de pratiques Enquête microbiologique

Procédure de rappel patients Parfois nécessaire notamment en cas d’exposition à un risque de transmission virale (VIH, hépatites) ou de certains pathogènes (BK), à un risque environnemental (légionelle), à une exposition sérielle Exemple: hémodialyse, anesthésie, endoscopie Procédure complexe sur le plan technique et organisationnel Coût/bénéfice ? Guide « rappel patient » SFHH 2006 Revue Hygiènes XIV n°1 mars 2006

Mesures préventives plus spécifiques A définir au terme de l’investigation Eradication de la source Modification des procédures à risque Immunisation des patients et/ou du personnel Adaptation des équipements et des locaux Organisation du travail, fermeture temporaire ou définitive d’un service ou d’une unité de soins Sensibilisation du personnel Organisation de la gestion du risque au niveau de l’établissement

Problème du dépistage Le dépistage des porteurs et la décolonisation des porteurs dans un contexte épidémique doivent être réalisés dans un cadre strictement défini par le CLIN. Dépistage des patients (information du patient) Dépistage du personnel ( concertation médecine du travail – CLIN – accord de la Direction de l’établissement- information du personnel)

Etape 4 : Rédaction d’un rapport et rétro-information Rapport écrit détaillé de l’ensemble de l’investigation Importance des notes d’étapes Objectifs Référence Document médico-légal Document pédagogique Publication scientifique

Rétro-information Objectif : faire bénéficier la communauté hospitalière de son expérience Qu’est-il arrivé ? Comment l’événement est-il survenu ? Quelles étaient les causes ? Quelles actions ont été proposées ? Comment l’information a été partagée ? Principaux résultats et enseignements auprès des personnes concernées

Etape 5 : Evaluation des mesures prises Nécessite de maintenir la surveillance des IN sur le lieu de survenue de l’épidémie durant quelques semaines ou quelques mois Vérifier l’arrêt de l’épidémie Détecter précocement une récidive Evaluation des procédures mise en œuvre Audit(s)

Complexicité de la gestion d’ une épidémie Dans chaque ets : existence d’un plan de gestion des épidémies (2011) Constitution d’une cellule de crise Coordonne les différentes étapes, met en place rapidement les mesures nécessaires Composée de: un animateur (praticien hygiéniste…) , un décideur, un chef de service ou clinicien du service concerné, des experts (microbiologiste, infectiologue, ingénieur, si besoin intervenant extérieur: ARLIN, ARS, CIRE…), un responsable de la communication, le medecin du travail…

Information capitale Du patient, Des personnels Des instances extérieures : en premier lieu ARS, Des organisations aidantes : ARLIN-CCLIN Des médias : parfois utile d’anticiper…

Signalement externe dématérialisé en 2011, e -sin CCLIN- ARLIN et ARS-InVS Après avis du praticien hygiéniste IN à caractère « rare » ou « particulier » par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales ou interrégionales, dont les épidémies loi n°98-535 du 01/07/1998 relative au renforcement de la veille sanitaire décret n°2001-671 du 26/07/2001 et circulaire n°21 du 22/01/2004 Instruction n° DGS/RI3/DGOS/PF2 n° 2011/186 du 18 mai 2011 relative au déploiement de l'outil de télé-signalement des infections nosocomiales dénomé "e-SIN"

FIN DE L’EPIDEMIE !