Quel bilan et comment gérer les traitements avant chirurgie Bêta-bloquants et chirurgie Pr Vincent PIRIOU Service d’anesthésie Réanimation Hôpital Lyon Sud 69 495 Lyon-Pierre Bénite FRANCE Paris, le 8 octobre 2009

IDM périopératoire: présentation Homme 68 ans, PTH Choc cardiogénique brutal, BAV III Patient asymptomatique, fracture du col Elevation de troponine (si dosée) Décès dans les années qui suivent Type 1 Type 2 Forme fréquente Forme rare

Bbq compatibles avec la Xie : Prys-Roberts Bbq compatibles avec la Xie : HTA, arythmie, ischémie RCT: DIPOM MaVs POBBLE POISE Arrêt des bbq 2 semaines avant la Xie Mangano RCT Poldermans RCT DECREASE IV 1973 1996 1997 1999 2002 2006-8 2009 1970 Recommandations Pour les bbq de l’American Coll Med Recommandations 2007 Recommandations Pour les bbq cl I ou IIa De l’ACC/AHA

(Boersma E, Poldermans D JAMA 2001;285:1865-73) Facteurs de risque (analyse mutivariée, [OR]): Age >70 ans [1,9], ATCD angor [2,1], IDM [2,5], IC [3,0], AVC [3,4] Score (nb de FR) =0 1-2 3 ou + A Echo dobu + Echo dobu - A A A Mvts anormaux 1-4 segments Mvts anormaux 5 ou + segments A µ * µ * 36 30 * µ 30 30 * 33 * * µ µ * µ 30 33 30 * § § 20 20 20 20 CN cardiaques % 20 10 5,8 10 10 10 10 3 0,9 2 2,8 1,2 Pas de BB BB Pas de BB BB Pas de BB BB Pas de BB BB Pas de BB BB Intérêt de l'écho dobu Pas d'echo dobu, pas de BB Pas d'écho dobu, BB B B BB BB++ Revascularisation

Effet des b bloquants sur la mortalité à long terme Etude randomisée, double aveugle contrôlée Aténolol en phase périopératoire n=200 Ischémie: /2 de J0 à J2 25 aténolol 20 contrôle 15 * * % mortalité 10 mortalité par cause CV * 21 14 5 10 8 3 6 mois 1 an 2 ans Mangano, NEJM 1996

DECREASE I Study Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echo % cumulé de patients morts de cause cardiaque ou présentant un IDM lors de la période périopératoire 40 34% Traitement standard (n=53) Bisoprolol + standard (n=59) 30 Etude randomisée, prospective Population à haut risque (clinique, écho dobu) Xie vasculaire Bisoprolol : 37j avant Xie 20 -91% % patients p<0.001 10 3.4% 7 14 21 28 Jours après chirurgie IDM 9 (17%) Décès 2 (3.4%) 9 (17%) Interruption prématurée de l’étude (analyse intermédiaire) Poldermans NEJM 1999;341:1789-94

Mortalité cardiaque ou IDM après Xie vasculaire Prise du bisoprolol Poldermans D, Eur Heart J, 2001

Leapfrog Group. http://www.leapfroggroup.org

B-bloquants: rationnel ???? « they are recommending perioperative -blockade for millions of patients, annually, worldwide on the basis of randomized controlled trials that include only 866 patients, with only 15 cardiac deaths and 18 nonfatal myocardial infarctions. We believe that these results, although promising, do not justify such enthusiasm. More definitive evidence from large-scale randomized controlled trials is required before strong recommendations can be made. » ….. « This suggests that the data in Poldermans et al.’s trial are too good to be true. » Reply (Poldermans et al): we feel that there is scientific evidence that perioperative -blocker use in high-risk patients proved to be effective for the reduction of perioperative cardiac complications

1996 NEJM Mangano’s study Subgroup analysis of the 63 patients in the Mangano’s study who had diabetes showed that atenolol also improved 2-year survival in diabetic patients by 75% (p=0.03). A larger study was proposed to further investigate this effect: The DIPOM study

Diabetic postoperative mortality and morbidity (DIPOM) trial 40% de Xie a bas risque Essai multicentrique contrôlé en double aveugle Patients diabétique-NID ou -ID, non BB, >40ans, Xie non cardiaque Xie J-1 J7 max metoprolol Mortalité Morbidité card Suivi 18 mois 07/2000 06/2002 n=921 7j 462 459 50 100 100 mg p.o. ou 5 mg IV /j Pas d’effet sur la morbidité cardiaque ou mortalité court et long terme du patient diabétique Morbi-mortalité cardiaque (%) 21 20 ns Mortalité toute cause (%) 16 16 ns Metoprolol Placebo Fc diminuée -11% Juul AB BMJ 2006;332:1482

Metoprolol After Vascular Surgery (MaVS) Xie vasculaire infra et supra inguinale Etude contrôlée en double aveugle H-2 <J5 247 n=497 6 M? 250 Lee ≤2:90% ; ≤1:60% Xie J30 (%) CN cardiaques Mort cardiaque IDM IC Angor Arythmie Mort non cardiaque Metoprolol 10.1 7.7 2.0 2.8 0.4 Placebo 12.0 ns 0.4 ns 8.4 ns 1.2 ns 4.1 ns 2.4 ns Effets indésirables (%) Bradycardie HypoTA Metoprolol 21. 34 Placebo 7.6 * 10 * Yang F Am Heart J 2006; 152: 983-90

Perioperative b-blockade: POBBLE Metoprolol 50mgx2 7J 55 J-1 n=103 Xie vasculaire (AAA) Patients à bas risque (exclusion IDM) Pas d’ajustement de la posologie du b-bq sur la Fc 48 Xie J30 Hospitalisation 10j vs 12j* (%) Ischémie Mortalité (n) IDM Angor AVC TV Critère combiné: Metoprolol 30 % 4 6% 9% 2% 21% 34% Placebo 35 % ns 3 ns 11% ns 9% ns 0 ns 16% ns 34 % ns Effets indésirables (%) Bradycardie<50 HypoTA Metoprolol 57. 92 Placebo 14* 77 * Pobble trial investigators J vasc Surg 2005;41:602-9

Les b-bq semblent: dangereux si bas risque +43% Le ttt périopératoire par b-bq est associé à une réduction du risque de mortalité intra-hospitaliere chez les patients à haut risque (12% des patients dans cette étude, Lee = 2 ou +), mais pas chez les patients à bas risque en chirurgie non cardiaque Ce ttt pourrait être néfaste chez les patients à bas risque (Lee=0 ou 1) +13% -10% ns -29% -43% Les b-bq semblent: dangereux si bas risque neutres si risque intermédiaire bénéfiques si risque élevé

Métaregression Le metoprolol a moins d’effet sur la réduction de la Fc ↑ des bradycardies OR=3,49 [2,4-5,9] ↑ IC congestives OR=1.68 [1.00-2.8] Réponse de la Fc aux b-bq (efficacité) Beattie WS Anesth Analg 2008;106:1039 –48

Pour 1000 patients traités: 15 IDM + 8 morts + 5 AVC + 53 hypoTA et + 42 bradycardies Lancet 2008; 371: 1839–47 "I certainly would not recommend it to my mother”

IDM et mortalité CV IDM AVC Mortalité globale Lancet 2008; 371: 1839–47

Lancet 2008; 371: 1839–47

Poldermans D www.thelancet.com Published online November 11, 2008

Criteres d’inclusion: patients naifs de ttt, risque 1-5% Bisoprolol: 2,5mg (99% des patients)pour Fc entre 50-70 bpm; fluvastatine 80 XL Puissance: calcul initial: 1500X4, mais 78% (au lieu de 20% recevaient un ttt) 1066 patients inclus Bisoprolol: début: J-34 Etude arrêtée prématurément Dunkelgrun M, …, Poldermans D. Ann Surg 2009;249: 921–6

Patients à risque intermédiaire AVC: 0,8% bisoprolol 0,6% contrôle IC, hypoTA, brady: 0,6% bisoprolol 0,4% contrôle 0,6 fluvastatine 0,7% contrôle Absence de rhabdomyolyse ns -67% IDM ou morts Dunkelgrun M, …, Poldermans D. Ann Surg 2009;249: 921–6

Les bêta bloquants: la potion magique?

Non, vers une utilisation raisonnée Pour une prise en charge multimodale patient Préopératoire Appréciation du risque Bbq, satines Peropératoire: Stabilité HD Hb, Température Postopératoire: Stabilité HD Hb, Température PEC dans une filière de soins cardiologiques