28/11/05JP Boissel, AEU FMC, v2.0 Référentiels (définition, critères de choix, identifier le référentiel répondant aux objectifs) Jean-Pierre Boissel UCBL

Référentiels... Pourquoi ? –Les connaissances dun côté –Les contraintes de la pratique de lautre –Plusieurs interprétations de ces deux pôles... Comment ? –Pas de bonne réponse aujourdhui –Ou « la solitude du formateur de fond » –Connaître au moins les spécifications dun « bon » référentiel

Nature du problème Capacité dabsorption actuelle Échelle arbitraire Le temps (échelle arbitraire) Nous sommes ici Données actuelles de la science Besoins réels Besoins perçus Capacité dabsorption totale

«...le médecin sengage à assurer...au patient des soins...fondés sur les données acquises de la science,… » (article 32 du code de déontologie médicale) Cette obligation nest pas respectée Deux contraintes contradictoires (1) écart entre les pratiques médicales et les données actuelles de la sciences et ses conséquences : anti-arythmiques : décès imputables au traitement qui, selon les DAS, naurait pas dû être prescrit erreurs de prescriptions évitables : 1 M$/an pour un hôpital de 700 lits

Les connaissances utiles à la pratique de la médecine doublent tous les 10 ans (effet quantitatif) Leur complexité saccroît sans cesse (effet qualitatif) Deux contraintes contradictoires (1) Un médecin américain aurait dû, en 1994, consacrer 30 heures et US$1,000 pour 5 jours dactivité professionnelle à la lecture des sources primaires, ou « données acquises de la science », soit une semaine sur deux !

Modèle du transfert de connaissances en médecine Résultats non publiés Résultats publiés Médecins Intermédiaires Canal directCanal indirect Sources primaires Sources secondaires OUI NON DAS (résultats des études)

Référentiel Un intermédiaire en soi lorsque le médecin y accède directement Une des composantes de lintermédiaire dans le cadre dune séance de FMC Dans ce cas les autres composantes : –Le formateur –Lexpert

Les référentiels aujourdhui Recommandations de bonne pratique (RCP) –officielles (HAS en France, NICE au RU…) –privées : les sociétés savantes Résumés des caractéristiques des produits (RCP…aussi) La banque Cochrane Autres : –Lexpert ? –Les périodiques (cas particulier : Prescrire) –…/…

Définitions dune RPC Institut de Médecine (Etats-Unis), 1990 : –« propositions développées méthodiquement pour aider le médecin et le malade dans leur décision concernant le caractère approprié des soins dans des circonstances cliniques données » Browman (1995), Eccles (1996), University of Leeds (1994) –« une recommandation de pratique clinique est un avis développé selon un processus systématisé, si possible à partir des connaissances factuelles, destiné à aider médecins et malades dans les décisions concernant une situation pathologique définie »

Classification des méthodes (Woolf) Les méthodes informelles de consensus –Avis dun panel dexperts sur un point, ou plusieurs –Elaborer la recommandation sur cette base –La plus courante, la plus rapide, la moins coûteuse, la pire Les méthodes formelles de consensus –Argumentaire de la part des experts et un débat ouvert et contradictoire –Enquête par questionnaire pour ordonner lefficacité et la sécurité sur léchelle établie, prometteuse, en cours dévaluation, douteuse, inacceptable –Delphi à deux étapes Les recommandations fondées sur les DAS Les recommandations quantitatives (Eddy)

Modèle du transfert par les RPC intermédiaire DASexperts RPC source secondaire véhicule/canal récepteur praticien FMC rôles respectifs en théorie : DAS : les faits (la science) experts : interprétation & ajustements

Points dachoppement du processus Du côté des DAS –Collecte exhaustive des DAS –Hiérarchisation par NdP –Synthèse Du côté de lexpert –connaissances des DAS ? –connaissances des techniques dinterprétation et d ajustement ? Du côté du formateur et du récepteur –mêmes interrogations que pour lexpert –compétences en analyse critique ?

Où placer idéalement linterprétation et l ajustement ? DAS Interprétation & ajustement référentiel praticien FMC Interprétation & ajustement Interprétation & ajustement Interprétation & ajustement experts Réponse : au plus près du problème contrainte de temps compétences

Objectifs dun référentiel Faciliter la prise de décisions conformes aux DAS –en moyenne –et pour chaque patient Etre «ajustable» à la spécificité de chaque patient –ce qui exclut lapproche recommandations du champ propre à linformation thérapeutique Laisser au praticien la liberté du choix –donc lui présenter toutes les options possibles Permettre lévaluation des décisions, par le praticien dabord, par ses pairs ensuite

Spécifications dun référentiel de qualité Conforme aux DAS ; donc : –Exhaustif –Continuellement mise à jour Synthétique Information quantitative Représentation de la connaissance adaptée à son usage –Dappropriation immédiate Ajustée(able) au patient Disponible au moment où le médecin en a besoin Inséparable de son niveau de preuve Crédible, transparent et traçable

Exemple : Linformation thérapeutique sur lefficacité cest La quantité deffet moyenne sur la population étudiée Sous la forme du (avec intervalle de confiance) : –Risque relatif –Bénéfice relatif –Bénéfice absolu –Nombre de sujets à traiter Parfois du modèle deffet lorsque celui-ci nest pas standard

Et... Lalgorithme dajustement de cette quantité aux caractéristiques du patient –Permettant de prédire la quantité deffet pour chaque patient A défaut une description la plus précise possible de la population cible de la thérapeutique Le niveau de preuve systématiquement associé Dans quel référentiel disponible en France trouvez-vous tout ça ?

Linformation thérapeutique cest aussi... Les moyens de prédire le risque du patient sans le traitement considéré Le risque deffets indésirables –Gravité –Fréquence Et tout ce qui est nécessaire au bon usage –Posologie –Durée –Surveillance

Résumé Sources contenant les informations qui serviront à bâtir la substance de lenseignement Fondé sur les DAS –Avec des pincettes : RPC conférences de consensus publications –Privilégier les méta-analyses Typologie des connaissances en médecine pour la pratique Recherche –Sur bases de connaissances : Medline... –Bibliothèques : livres, revues –Mais : consommateur de temps Idéal –Toutes les DAS à portée de main… –Etre capable danalyse critique (NdP) et dinterprétation

Savoir critiquer un référentiel…les indicateurs de qualité Exhaustivité –Déclarée (mode de recherche des DAS) –Vérifiée (références bibliographiques) Synthèse reproductible –Et quantitative –Méta-analyse lorsque cest possible Le niveau de preuve de chaque référence aux DAS –À ne pas confondre avec le grade dune RCP Le place de lexpert –Bien repérable –Seulement interprétation