L’évaluation des pratiques professionnelles dans la certification ES. Références Exemples  un fichier peut être ouvert chaque fois que la main se matérialise EPP et certification 2006

Les approches et les méthodes L’objectif de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) est l’amélioration de la prise en charge des patients. Cet objectif d’amélioration de la qualité des soins recouvre plusieurs situations (traitement d’un dysfonctionnement, évaluer une pratique par rapport à une référence ou souhaiter optimiser une prise en charge). Pour mettre en œuvre une démarche d’EPP, il est essentiel d’identifier l’objectif de la démarche et le type de situation auquel on est confronté. Le tableau suivant présente pour chaque objectif l’approche à privilégier et les méthodes correspondantes.  L’évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de l’accréditation des établissements de santé – juin 2005-56 pages EPP et certification 2006 Sommaire

Les entrées dans une démarche d’EPP Objectifs Approches Méthodes utilisées Réaliser le bilan d’une pratique au regard de l’état de l’art Approche par comparaison à un référentiel Audit clinique Audit clinique ciblé Revue de pertinence Enquête de pratique * Améliorer une prise en charge Maîtriser les risques d’un secteur ou d’une activité Approche par processus Analyse de processus Chemin clinique AMDEC * Traiter un dysfonctionnement Analyser et traiter des évènements indésirables Approche par problème Méthode de résolution de problème Analyse des processus Revue de mortalité-morbidité Méthode d’analyse des causes * Surveiller un phénomène important et agir en fonction du résultat Approche par indicateur Mise en place et analyse des indicateurs * Maîtrise statistique des processus * EPP et certification 2006 * Non développée dans le CD Rom Sommaire

Les références d’EPP dans la certification ES. Faire lien avec l’intro de la formation Repartir sur une autre facette de l’évaluation « il n’y a pas que l’accréditation »  Manuel d’accréditation des établissements de santé –deuxième procédure d’accréditation - septembre 2004 – 131 pages EPP et certification 2006 Sommaire

Elle s’effectue selon 4 axes : La refonte des références dans la 2ème procédure Elle s’effectue selon 4 axes : le renforcement de la dimension politique et du rôle des dirigeants (chapitre 1), une approche ciblée sur les fonctions transversales majeures (chapitre 2), des exigences sur les différentes prises en charge (chapitre 3), un accent sur les démarches d’évaluation et les dynamiques qualité (chapitre 4).  Manuel d’accréditation des établissements de santé –deuxième procédure d’accréditation - septembre 2004 EPP et certification 2006 Sommaire

Évaluation des pratiques professionnelles Les exigences en matière d’EPP dans les chapitres du manuel Chapitre 1 Chapitre 2 Chapitre 3 Chapitre 4 Politique institutionnelle Ressources transversales Évaluation des pratiques professionnelles Prise en charge Réf. 6 b Réf. 28 Réf. 44-45-46 Réf. 36-38 Réf. 14-17 Réf. 30-32 EPP et certification 2006 Sommaire

Chapitre 1 – la politique institutionnelle Référence 6 «L’établissement définit une politique d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques intégrée aux orientations stratégiques.» «Cette politique intègre les différents domaines de risque, cliniques et non cliniques. Cette politique vise l’amélioration du service médical rendu au patient, de la sécurité des personnes, de la satisfaction du patient et des autres parties prenantes, de la satisfaction des professionnels de l’établissement, de l’efficience de l’établissement. Les responsabilités des différentes instances et des professionnels de l’établissement vis à vis de la gestion de la qualité et des risques sont établies».  Guide d’aide à la cotation - Deuxième procédure d’accréditation – novembre 2005 EPP et certification 2006 Sommaire

Chapitre 1 – la politique institutionnelle Critère 6.b «La politique d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques intègre l’évaluation des pratiques professionnelles.» «L’EPP fait partie intégrante de la démarche d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques de l’établissement. Dans ce cadre, une stratégie de développement, notamment des actions de communication et de formation, et le suivi d’actions d’EPP sont mis en œuvre.» EPP et certification 2006 Retour 4 chapitres Sommaire

Chapitre 2 – les ressources transversales Référence 14 : «La gestion des risques est organisée et coordonnée.» «La gestion des risques (GDR) en établissements de santé vise en premier lieu à améliorer la sécurité des personnes, notamment des patients. La gestion des risques repose : - sur une approche managériale visant à définir et mettre en œuvre une politique de sécurité ; - sur une approche technique visant à maîtriser les risques c’est à dire à réduire les risques évitables par des mécanismes de prévention et de protection. La maîtrise d’un risque repose sur l’identification, l’analyse et le traitement de ce risque. Pour être efficace et efficiente, la démarche de GDR doit s’effectuer en priorisant les actions en fonction des enjeux de sécurité. Pour cette raison, une démarche doit s’envisager de manière globale et coordonnée dans l’établissement, en relation le cas échéant avec les plans d’actions régionaux ou nationaux.» EPP et certification 2006 Sommaire

Chapitre 2 – les ressources transversales Référence 15 : «Le dispositif de veille sanitaire est opérationnel.» «Le dispositif de veille sanitaire permet l’identification, le signalement interne et externe, l’enregistrement, l’investigation et le traitement des évènements indésirables et la réponse aux alertes sanitaires. Les vigilances sanitaires réglementées appartiennent à ce dispositif. Il s’agit de la pharmacovigilance, de l’hémovigilance (produits sanguins labiles), de la matériovigilance (dispositifs médicaux), de la réactovigilance (dispositifs médicaux de diagnostic in vitro et réactifs), de la pharmacodépendance (psychotropes et stupéfiants,), de la biovigilance (organes, tissus, cellules et produits thérapeutiques annexes) et de la cosmétovigilance (produits cosmétiques ou d’hygiène corporelle).» EPP et certification 2006 Sommaire

Chapitre 2 – les ressources transversales Référence 16 : «Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient et aux activités à risque, est en place.» 16 a - «Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance est mis en place. » 16 b - «Une formation de l’ensemble des professionnels à l’hygiène et à la prévention du risque infectieux spécifique à la prise en charge est assurée.» 16 c - «Des protocoles (ex. hygiène des mains, usage de solutions hydro-alcooliques…) ou procédures de maîtrises du risque infectieux, validés, sont utilisés.» 16 d - «Le bon usage des antibiotiques, dont l’antibioprophylaxie, est organisé. 16 e - «Un programme de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels y compris les professions temporaires et les étudiants, est établi en concertation avec la médecine du travail.» 16 f - «Le signalement des infections nosocomiales est organisé et opérationnel.» 16 g - «Un dispositif permettant l’alerte, l’identification, la gestion d’un phénomène épidémique est en place.» EPP et certification 2006 Sommaire

Chapitre 2 – les ressources transversales Référence 17 : «La gestion des risques liés aux dispositifs médicaux est assurée.» «On entend par dispositif médical tout instrument, appareil, équipement, matière, produit, à l’exception des produits d’origine humaine, ou autre article utilisé seul ou en association, y compris les accessoires et logiciels intervenant dans son fonctionnement, destiné par le fabricant à être utilisé chez l’homme à des fins médicales et dont l’action principale voulue n’est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques, ni par métabolisme, mais dont la fonction peut être assistée par de tels moyens (directive 9342 CEE du 14 juin 1993, article L 5211-1 du Code de santé publique).» EPP et certification 2006 Retour 4 chapitres Sommaire

Chapitre 3 – la prise en charge Ce chapitre concerne le cœur de métier des professionnels de santé Référence 28 : «La prise en charge du patient se présentant pour une urgence est organisée.» 28 a - «L’accueil de toute personne se présentant pour une urgence est organisé par des professionnels formés à cet effet.» 28 b - «Selon le degré d’urgence, une prise en charge, une réorientation ou un transfert est organisé dans un délai compatible avec les impératifs de sécurité.» 28 c - «Le recours à un avis spécialisé est organisé selon les besoins.» 28 d - «La disponibilité des lits d’hospitalisation est régulièrement évaluée et analysée au sein de l’établissement.» EPP et certification 2006 Sommaire

Chapitre 3 – la prise en charge du patient Référence 30 : «Des situations nécessitant une prise en charge adaptée sont identifiées.» «L’accent est mis sur des domaines clés qui représentent un enjeu important en termes d’amélioration de la qualité du service médical rendu et nécessitent une attention particulière.» EPP et certification 2006 Sommaire

Chapitre 3 – la prise en charge du patient Référence 30 : «Des situations nécessitant une prise en charge adaptée sont identifiées.» 30 a – L’état nutritionnel du patient évalué, besoins spécifiques pris en compte 30 b – Les conduites addictives identifiées et prises en charge adaptées 30 c – La prévention de la maladie thrombo-embolique 30 d – La prévention des chutes 30 e – Le risque suicidaire pris en compte 30 f – La prévention des escarres EPP et certification 2006 Sommaire

Chapitre 3 – la prise en charge du patient Référence 32 : «La douleur est évaluée et prise en charge» «Il s’agit de la douleur aiguë et / ou chronique , physique et / ou morale.» 32 a - «Une concertation est organisée entre les professionnels pour améliorer la prise en charge de la douleur selon les recommandations de bonne pratique.» 32 b - «Le patient est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement.» 32 c - «Les professionnels sont formés à la prévention, à l’évaluation et à la prise en charge de la douleur.» 32 d - «La disponibilité des traitements prescrits est assurée en permanence.» EPP et certification 2006 Sommaire

Chapitre 3 – la prise en charge du patient Référence 36 : «Les circuits du médicament  et des dispositifs médicaux stériles sont organisés en concertation entre les professionnels de la pharmacie et ceux des autres secteurs». 36 a - «Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d’administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable  36 b - « L’utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique en termes de pertinence de l’indication, de respect des contre-indications et de connaissance des interactions et des effets 2aires .» 36 c - «L’administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l’objet d’une traçabilité. » 36 d - «Les informations sur les conditions d’utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont à la disposition des utilisateurs.» 36 e - «Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment .» EPP et certification 2006 Sommaire

Chapitre 3 – la prise en charge du patient Référence 37 : «Le fonctionnement des secteurs d’activité (SA) interventionnelle fait l’objet d’une organisation formalisée, élaborée par les professionnels concernés, validée par les instances de l’établissement et connue de tous.» Le champ d’application : activités de blocs opératoires, d’endoscopie, de radiologie interventionnelle, radiothérapie, de salles de naissance, électroconvulsivothérapie. 37 a – Les activités interventionnelles, traditionnelles et ambulatoires sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des SA cliniques et en intégrant la PEC des éventuelles activités d’urgence. 37 b – Afin d’assurer la continuité de la PEC pré, per et postinterventionnelle du patient, les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des informations. 37 c – Les évènements indésirables graves spécifiques aux secteurs interventionnels font l’objet d’un suivi régulier, d’une analyse et d’actions correctives et préventives. 37 d – Les compétences professionnelles au sein des SA interventionnelle sont régulièrement évaluées. EPP et certification 2006 Sommaire

Chapitre 3 – la prise en charge du patient Référence 38 : «Le don d’organes ou de tissus à visée thérapeutique est organisé.» 38 a – La participation de l’établissement aux activités ou à un réseau de prélèvement d’organes et de tissus est définie. 38 b – Une information sur le don d’organes ou de tissus est disponible pour le public. 38 c – Les professionnels sont sensibilisés aux dons d’organes ou de tissus. 38 d – Les prélèvements d’organes ou de tissus sont réalisés conformément aux règles de bonnes pratiques. EPP et certification 2006 Retour 4 chapitres Sommaire

Chapitre 4 – Évaluations et dynamiques d’amélioration Trois références structurent particulièrement l’EPP. Référence 44 : «Les professionnels évaluent la pertinence de leur pratique.» Référence 45 : «Les professionnels évaluent le risque lié aux soins.» Référence 46 : «La prise en charge des pathologies et des problèmes principaux fait l’objet d’une évaluation.» EPP et certification 2006 Sommaire

Chapitre 4 – Évaluations et dynamiques d’amélioration Référence 44 : les critères «Les professionnels évaluent la pertinence de leur pratique.» La pertinence des hospitalisations La pertinence des actes à risques La pertinence des prescriptions médicamenteuses La pertinence des examens de laboratoires et des examens d’imagerie EPP et certification 2006 Sommaire

Chapitre 4 – Évaluations et dynamiques d’amélioration Référence 44 : les objectifs Mesurer l’adéquation des indications d’hospitalisation et des actes aux besoins des patients Analyser les causes de dysfonctionnement Proposer des actions correctives EPP et certification 2006 Sommaire

Chapitre 4 – Évaluations et dynamiques d’amélioration Référence 44 : la méthode La revue de pertinence est une méthode d’évaluation par comparaison qui s’appuie sur un référentiel. EPP et certification 2006 Sommaire

Chapitre 4 – Évaluations et dynamiques d’amélioration Référence 45 : les critères «Les professionnels évaluent le risque lié aux soins.» 2 critères structurent cette référence : Les professionnels identifient les actes, les processus et les pratiques à risques et évaluent leurs conditions de sécurité. L’analyse des évènements indésirables et la mise en œuvre des actions de prévention et d’amélioration correspondantes sont assurées. EPP et certification 2006 Sommaire

Chapitre 4 – Évaluations et dynamiques d’amélioration Référence 45 : les objectifs Modalités d’évaluation des risques mises en œuvre dans les différents secteurs d’activité cliniques et médico-techniques. 2 approches complémentaires : démarche a priori démarche a posteriori EPP et certification 2006 Sommaire

Chapitre 4 – Évaluations et dynamiques d’amélioration Référence 45 : les méthodes Approche par processus pour l’identification des risques a priori Méthodes d’identification et d’analyse des risques a posteriori Identification Signalement des évènements indésirables Événements sentinelles, enquêtes, plaintes, PMSI Risques identifiés dans l’établissement Analyse et traitement Méthodes de résolution de problème Méthodes d’analyse des causes EPP et certification 2006 Sommaire

Référence 46 : les critères Chapitre 4 – Évaluations et dynamiques d’amélioration Référence 46 : les critères «La prise en charge des pathologies ou des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une évaluation.» 6 critères structurent cette référence. EPP et certification 2006 Sommaire

Chapitre 4 – Évaluations et dynamiques d’amélioration Référence 46 : les critères a) «Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés.» Thème choisi (ou pathologies ou problèmes de santé) Justification de ce choix  Fréquence Dysfonctionnement Impact potentiel en terme de santé publique Amélioration possible Faisabilité du projet Pathologie transversale ou mono disciplinaire Définition d’objectifs EPP et certification 2006 Sommaire

Chapitre 4 – Évaluations et dynamiques d’amélioration Référence 46 : les critères b) «Les processus et les pratiques liés à la prise en charge sont analysés.» Définir un champ d’application de la méthode Impliquer les professionnels Communiquer autour du projet Diagnostiquer l’existant EPP et certification 2006 Sommaire

Chapitre 4 – Évaluations et dynamiques d’amélioration Référence 46 : les critères c) «Les recommandations et les données de la littérature sont prises en compte.» Recommandations professionnelles, Conférences de consensus, Référentiels, Publications dans les revues professionnelles (mises au point et textes généraux), Dispositions réglementaires EPP et certification 2006 Sommaire

Chapitre 4 – Évaluations et dynamiques d’amélioration Référence 46 : les critères d) «Les objectifs d’amélioration sont définis et les actions mises en œuvre.» e) «Les données et indicateurs sont définis et permettent le suivi des actions d’amélioration.» définir des indicateurs et suivi des actions d’amélioration f) «Les processus de prises en charge et leurs résultats font l’objet de comparaisons.» avec ceux d’autres secteurs d’activité internes et/ou externes à l’établissement et/ou avec ceux de la littérature EPP et certification 2006 Retour 4 chapitres Sommaire

Les invariants d’un projet d’évaluation / d’amélioration des pratiques Le choix d’un sujet porteur de potentialités d ’amélioration L’analyse de l’organisation et des pratiques Le positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d’autres équipes) La définition d’objectifs d’amélioration La conduite de projet d’amélioration La mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs) EPP et certification 2006 Sommaire

Des exemples de choix de méthode Selon le lieu de prise en charge du patient :  en soins de courte durée (MCO),  en psychiatrie et santé mentale,  en soins de suite ou de réadaptation, en soins de longue durée, en hospitalisation à domicile, Les exemples présentés ont pour objectif d’aider le lecteur, il ne s’agit pas de recommandations de la HAS. EPP et certification 2006 Sommaire

En soins de courte durée (Médecine C O)  Audit clinique Accident vasculaire cérébral (AC) approche par comparaison  Audit clinique ciblé à un référentiel  Revue de pertinence Accident vasculaire cérébral (RPS)  des journées d’hospitalisation  des admissions Pneumopathies aiguës communautaires  des actes à risques Endoscopie bronchique Revue morbidité-mortalité approche par problème RMM en réanimation  Approche par processus Accident vasculaire cérébral  Suivi des indicateurs approche par indicateurs EPP et certification 2006 Sommaire

En soins de courte durée (Médecine oncologie)  Audit clinique approche par comparaison  Audit clinique ciblé à un référentiel Chambres à cathéter implantables (AC) Circuit du médicament (ACC)  Méthode de résolution approche par problème de problème (MRP) Chimiothérapie anticancéreuse (MRP)  Chemin clinique approche par processus  Suivi des indicateurs approche par indicateurs EPP et certification 2006 Sommaire

En soins de courte durée (M Chirurgie O) Audit clinique Antibioprophylaxie appliquée à la prothèse totale de hanche (AC) Audit clinique ciblé Hygiène des mains par SHA (ACC) approche par comparaison à un référentiel  Revue de pertinence des soins Hospitalisation en chirurgie digestive Revue morbidité-mortalité approche par problème Embolie pulmonaire Chemin clinique approche par processus Cholécystectomie, prothèse totale de hanche Chirurgie des lésions mammaires (CC) Suivi d’indicateurs approche par indicateurs Infections nosocomiales EPP et certification 2006 Sommaire

En soins de courte durée (M C Obstétrique) Suivi de l’accouchement Audit clinique approche par comparaison Audit clinique ciblé à un référentiel d’évaluation Partogramme (ACC) Revue mortalité-morbidité approche par problème Hémorragies du post-partum Suivi d’indicateurs approche par indicateurs Taux de césariennes EPP et certification 2006 Sommaire

En psychiatrie et santé mentale Prise en charge hospitalière des suicidants Audit clinique approche par comparaison Audit clinique ciblé à un référentiel d’évaluation Prise en charge hospitalière des suicidants (AC), Mise en chambre d’isolement (référentiel) Revue de pertinence approche par comparaison des hospitalisations Hospitalisation en psychiatrie des actes électroconvulsivothérapie Suivi d’indicateurs approche par indicateurs taux de récidives de suicide, taux de fuite de l’ES (fugue, sortie contre avis…) EPP et certification 2006 Sommaire

En soins de suite ou de réadaptation (SSR)  Revue de pertinence approche par comparaison d’hospitalisation à un référentiel  Revue mortalité-morbidité approche par problème Pneumopathies nosocomiales Chemin clinique approche par processus Prise en charge post infarctus du myocarde (CC) Suivi d’indicateurs approche par indicateurs Scores fonctionnels EPP et certification 2006 Sommaire

En soins de longue durée (SLD) Audit clinique approche par comparaison Audit clinique ciblé référentiel d’évaluation Contention physique de la personne âgée (AC) Prise en charge de la douleur de la PA (AC) Prévention du risque de la polymédication chez la personne âgée (ACC)  Méthode de résolution Prévention du risque de la de problème Déshydratation chez le sujet âgé (MRP) Chutes (MRP) Revue mortalité-morbidité approche par problème Suivi d’indicateurs approche par indicateurs taux de chutes EPP et certification 2006 Sommaire

En Hospitalisation A Domicile (HAD)  Audit clinique approche par comparaison Audit clinique ciblé référentiel d’évaluation Chambres à cathéter implantables (AC) Prise en charge de la douleur (AC) Approche par processus Processus de prise en charge d’un patient en HAD Revue mortalité-morbidité approche par problème escarres décès inexpliqué  Suivi d’indicateurs approche par indicateurs Taux de réhospitalisations non prévues EPP et certification 2006 Sommaire

Récapitulatif des exigences réf 44 Quels que soient la taille de l’ES et le nombre de prise en charge 1 action par critère Ref 45 Selon nombre de lits et places sur l’ES - de 200 lits et places + de 200 lits et places 1 action par critère et par prise en charge Ref 46 Selon nombre de lits et places par prise en charge (MCO différenciés) De 0 à 200 lits et places* 1 action pour la référence par prise en charge De 201 à 500 lits et places 2 actions pour la référence par prise en charge De + 500 lits et places 3 actions pour la référence par prise en charge Un ES de – 60 lits et 1 seule prise en charge : ref 44 (4 crières x1 action) + ref 45 ( 2 critères x 1 action) + ref 46 (1 action) = 7 actions Un ES de + 500 lits et 5 prises en charge : ref 44 (4 crières x1 action) + ref 45 (2 critères x 5 actions) + ref 46 ( * Si une prise en charge < 10 lits, possibilité de regroupement avec une autre prise en charge EPP et certification 2006 Sommaire

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