Claude RACINET Salon de Gynécologie pratique Paris, 20 mars 2002 Conduite à tenir devant un accouchement du siège inopiné (non diagnostiqué avant le travail) Claude RACINET Salon de Gynécologie pratique Paris, 20 mars 2002

SERIE DU CHU SUD DE GRENOBLE (727 sièges uniques à terme, 1975-90 ) Accouchements par VB : 489 soit 67,3 % dont 73 grandes extractions soit 10 % du total Césariennes ( CS1 et CS2 ) : 238 soit 32,7 % Mortalité néo-natale corrigée (sans malformations et grande prémat.): nulle Morbidité maternelle -CS : 35 % -VB : 10 % claude Racinet

ANALYSE DECISIONNELLE en fonction de la létalité maternelle Maternité Sud- CHU Grenoble,1986-90 (2) Risque relatif( CS1/EVB ): 2,6 Risque attribuable : 8 morts pour 100,000 Seuil décisionnel : CS2 >40% claude Racinet

ANALYSE DECISIONNELLE en fonction de la létalité maternelle Maternité Nord-CHU Grenoble,1997 (2) Risque relatif( CS1/EVB ): 1,44 Risque attribuable : 4 morts pour 100,000 Seuil décisionnel : CS2 >35% claude Racinet

SERIE DU CHU SUD DE GRENOBLE (235 sièges uniques à terme, 1986-90 ) Facteurs de risque de dystocie en cas d’essai de voie basse: -Siège complet RR=2,7 -Age gestationnel>41 SA RR=2 -Poids n-né > 4000g RR=1,5 claude Racinet

META-ANALYSE DES RISQUES NEO-NATAUX DU  SIEGE  A TERME ( Gifford DS, 1995 ) 9 ETUDES Essai VB: Mort + compl. : 1,15 % CS1 :  "  "  : 0,12 % Après retrait de Songane ( 5 morts sur 6 cas, pas d’évaluation pelvienne ) Essai VB : 1,07 % CS1 : 1,06 % MNN : 1 cas sur 945 soit 100 cas sur 100000 essais de VB claude Racinet

SERIE DES HC LYON (1116 cas de sièges uniques, 1991-95 ) 702 cas de CS1 soit 62,9 % 414 cas de EVB soit 37,1 %, dont 72 par CS2 soit 6,5 % du total. - Excès de détresse néo-natale , traumatismes fœtaux et tr. neurol. mineurs dans le groupe EVB, MAIS pas de prise en compte des facteurs pronostiques. claude Racinet

Effectif : 1212 sièges uniques Acct VB : de 45 à 57 % ACCOUCHEMENT DU SIEGE A TERME (étude de cohorte de Albrechtsen – Bergen, 1984-92) Effectif : 1212 sièges uniques Acct VB : de 45 à 57 % Taux de CS2 : de 21 à 6 % MPN corrigée : nulle Morbidité néo-natale ( 18 cas ) : absence de séquelles à 13 mois claude Racinet

SERIE DU CHU DE GENÈVE (705 sièges uniques à terme) 320 CS1 versus 385 Essai de VB Complic.mat. CSI>EVB ( différ. 10,5 % Complic. néo-nat.: pas de différence après ajustement Facteurs de risque de CS2 : nulliparité, âge>30 ans, BMI élevé ( mais pas d’impact ) (Br J Obstet Gynaecol 1998 Jul 105:7 710-7) claude Racinet

SERIE DU CHU DE BESANCON (529 sièges uniques, 1988 à 1999) 99 CS1 soit 18,7 % 430 Essai VB soit 81,3 % dont 338 VB soit 78,6 % des EVB et 92 CS2 soit 21,4 % des EVB CS2 est associé à compl. matern. mineures (OR=0,4) Durée expulsion>15mn: + de réa ( OR=O,22 ) Pas de mortalité ni morbidité sèvère chez les mères et les enfants claude Racinet

Siège à terme: analyse des résultats néo-nataux (AUDIPOG) 71919 accouchements de 1994 à 2000 Echantillon de 2136 sièges uniques à terme EVB : 2,3 % de complications néo-nat. graves incluant le décès vs CS1 : 1,9 % (NS après prise en compte des facteurs pronostiques) claude Racinet

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DEVENIR DES SIEGES A LONG TERME (1) Evoqué par 5 études : - Bistoletti P, 1981 (suivi de 35 cas avec dépression néo-nat.) - Svennigsen NW, 1985 (comparaison de 2 cohortes historiques de 639 sièges) Koike T, 1996 (suivi de 410 sièges nés par VB: 2 CP) claude Racinet

DEVENIR DES SIEGES A LONG TERME (2) - Danielan PJ, 1996 (suivi de 1645 sièges : plus de CP dans le groupe CS) -Krebs L, 1999 (registre danois, 8076 sièges, 18 cas de CP répartis également entre CS et VB) claude Racinet

Marc-Aurèle, Pensées, V: 18 «  Rien n’arrive à aucun homme qu’il ne soit naturellement capable de supporter… » Marc-Aurèle, Pensées, V: 18 claude Racinet

ACCOUCHEMENT DU SIEGE A TERME : POSITION DU CNGOF (1) RPC (décembre 2000) : critères d’acceptabilité de la voie basse (NP5) - Rxpelvimétrie normale - absence de déflexion de la tête fœtale - estimation pondérale entre 2500 et 3800g - siège décomplété mode des fesses - acceptation de la patiente claude Racinet

Prévention des biais de sélection: non faite ESSAI RANDOMISE EVB/CS DU « TERM BREECH TRIAL COLLABORATIVE GROUP » (1) Validité interne Prévention des biais de sélection: non faite Prévention des biais d’information: imprécise Prévention des biais de confusion: non faite (ex.: macrosomie non prise en compte) (Lancet 2000 oct.; 356: 1375-83) claude Racinet

Contrôle des biais dans l’analyse : ESSAI RANDOMISE EVB/CS DU « TERM BREECH TRIAL COLLABORATIVE GROUP » (2) Contrôle des biais dans l’analyse : Absence des perdus de vue dans l’analyse (solution : hypothèse du biais maximum) Découverte d’une interaction selon niveau de MPN : nécessite une analyse séparée des 2 groupes claude Racinet

Évaluation de la validité interne : aucune discussion ESSAI RANDOMISE EVB/CS DU « TERM BREECH TRIAL COLLABORATIVE GROUP » (3) Évaluation de la validité interne : aucune discussion Évaluation de la validité externe : les conclusions ne tiennent pas compte de la signification clinique des résultats (taux élevé de CS2 = témoin d’une mauvaise sélection à l’inclusion) claude Racinet

ACCOUCHEMENT DU SIEGE A TERME : POSITION DU CNGOF (2) Mise au point du 28 avril 2001 : «  l’article de M Hannah apporte de nouvelles données…dont les conclusions ne nous paraissent pas en mesure de modifier les récentes recommandations du CNGOF » claude Racinet

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FREQUENCE DE L’ACCOUCHEMENT INOPINE EN SIEGE (1) Racinet C ( 1990, Grenoble ): 14,4 % Nwosu EC (1993, Liverpool): 25,9 % -Acct VB + fréquent que si dg avant travail et décision EVB (OR : 1,68) sans surmorbidité néo-natale claude Racinet

FREQUENCE DE L’ACCOUCHEMENT INOPINE EN SIEGE (2) Flamm BL (1998) : 21 % ( + 15 % détectés après 38 SA ) Leung WC (1999) : 21 % Taux de AVB : inopiné>dg avant travail (46% vs 26%) sans excès de morbidité (Essai de Hannah : 9,6 % acct inopiné par VB dans le bras CS) claude Racinet

Pourquoi la probabilité d’accouchement spontané est-elle importante (si inopiné) ? L’épreuve dynamique utérine et la progression du siège sont des éléments pronostiques de 1er ordre Réduction des biais d’information et de comportement (patiente et accoucheur) claude Racinet

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CONDUITE A TENIR (1) 1) EN DEBUT DE TRAVAIL: Confirmation du travail (stade) et de la présentation (mode) Recueil des antécédents obstétricaux et des données cliniques (pronostic) Décision concertée pour le choix de la voie claude Racinet

CONDUITE A TENIR (2) Si sollicite Césarienne : OK Si sollicite VB : Si favorable : OK Si défavorable : proposition VPME sous tocolyse Si incertain : tocolyse pour permettre de réaliser un bilan (écho – radio – évaluation pelvienne) claude Racinet

CONDUITE A TENIR (3) 2) Évaluation de la cinétique utérine 3) Si siège sur périnée : Se remémorer le protocole des extractions fœtales Connaître la méthode de Zavanelli claude Racinet

(Hannah ME, Lancet 2001 Jan; 357: in Correspondance n° 9251) «  We agree that clinicians need to continue to be educated as to how to undertake safely a vaginal breech delivery, since such delivery will continue to occur despite a widespread policy of planned caesarean… » (Hannah ME, Lancet 2001 Jan; 357: in Correspondance n° 9251) claude Racinet

Claude RACINET Grenoble, 11 septembre 2003 Merci de votre attention… Conduite à tenir devant un accouchement du siège inopiné (non diagnostiqué avant le travail) Claude RACINET Grenoble, 11 septembre 2003 Merci de votre attention…