Traitement des AAA par endoprothèse Collège de chirurgie vasculaire T. Khalifé

Plan Histoire Indications Pré opératoire Types d’endoprothèses Temps chirurgicaux Complications Evar vs Open

Histoire 1ères en 1991: Juan Parodi et Volodos prothèse repliée dans un tube déployée sous contrôle radiologique. -Transfemoral intraluminal graft implantation for AAA, AnnVasc Surg, Parodi, 1991 -Clinical experience of the use of self-fixing synthetic prostheses for remote endoprosthetics of the thoracic and the abdominal aorta, Vasa Suppl,Valodos,1991 1ères générations retirées du marché

Indications du traitement Diamètre > 5cm Ou augmentation de diamètre d’au moins 1 cm en 1 an Admis: AAA sacciforme évolutif de diam<5cm But: prévenir la rupture+++

Indications Sujets à risque chirurgical normal aux conditions anatomiques favorables Après information des patients des bénéfices/risques Affsaps avril 2009 à éviter si espérance de vie < 1an et si suivi impossible

Quand peut-on proposer une endoprothèse ? Collet sans thrombus circonférentiel ni calcifications majeures Collet proximal à bords parallèles > 15 mm Angle du collet proximal : < 40° 40°-60°,collet sup>20mm Diamètre du collet proximal,collet distal , et accès iliofémoraux compatibles Pas d’exclusion volontaire d’artère(s) viscérale(s) fonctionnelle(s) dont l’hypogastrique (sauf AMI) Affsaps 04/2009

Bilan pré opératoire TDM+++: morphologie AAA, calcifications, sizing ARM Artériographie Fonctions cardiaque, respiratoire et rénale

Sizing: TDM+++ -Diam antéro-post et lat au niveau rénales et au début de l’AAA -Diam Iliaques -Longueur collet sup. -Distance artère rénale la plus basse-Bifurcation Ao -Bifurcation Ao-hypogastrique  Surdimentionner la prothèse de 10-15%

Choix d’endoprothèse Aorto bi-iliaque iliaques non anévrysmales sur 1,5cm si possible en amont bifurcation iliaque Aorto-uni-iliaque dégressive Lésions occlusives ou tortuosités iliaques Occluder, pontage interfémoral

Types d’endoprothèses Zénith (Cook) Talent (Medtronic) Excluder (Gore) Powerlink (Edwards) Anaconda(Vascutek)

Auto expansible , Trifab Crochets latéraux, fixation supra rénale Zénith (Cook) Polyester tissé Auto expansible , Trifab Crochets latéraux, fixation supra rénale Pas de polyester sur prothèse proximale +: précision, peu de migrations -: difficulté d’ablation si conversion chirurgicale Diam aortique: 22-36 Diam iliaque: 8-24 18-20F (corps) 14-18F(jambage)

Polyester supporté par stents nitinol Talent (Medtronic) Polyester supporté par stents nitinol Stents proximaux libres Force radiaire des stents+++ +: Facilité de pose -: Adaptabilité limitée -Diam Ao: 20-32mm -Diam Jambages: 14 (prox), 8-24(dist) -Intro: Corps:18-22F Jambage:14-18F

nitinol autoexpansible externe fixé à la prohèse par ePTFE Excluder (Gore) ePTFE à paroi mince nitinol autoexpansible externe fixé à la prohèse par ePTFE crochets proximaux de fixation Force radiaire +: intro possible pour iliaques de petit diam -: Pas de repositionnement , risque de migration -Diam aortiques: 23-32mm -Diam extensions iliaques: 12-20mm -Intro 12-20F -Pas d’aorto-uni

-corps metallique interne autoexpansible -recouvert de PTFE ultrafin Powerlink(Edwards) -corps metallique interne autoexpansible -recouvert de PTFE ultrafin -force radiale stents -assise sur la bifurcation -+:peu de migrations --: difficulté de largage -Diam aortique:25 et 28mm -Diam iliaque 16mm -Intro 18F(homolat) et 9F(controlat)

Polyester tissé, autoexpansible Anneaux individuels nitinol Anaconda (Vascutek) Polyester tissé, autoexpansible Anneaux individuels nitinol Fixation proximale sécurisée (2 stents annulaires proximaux + crochets) +:Repositionnable, adaptabilité Diam Ao:19,5-34 Diam iliaque:7,5-14,5

Autres sur mesure Fenetrée (scallop ou orifice de perfusion d’artère viscérale) branchée (conservation iliaque interne+++) scallop

Temps chirurgicaux:préalables AG, parfois AL Décubitus dorsal +/- bras G dans le champ Table perméable rayons X mobilisée pour passage arceau radiologique Règle de repérage parallèle au rachis Héparinisation générale

Temps chirurgicaux: Abord A)Percutané: procédé de fermeture nécessaire Ponction fémorale, guide 0,035″ Mise en place du système de fermeture (Prostar®, Proglide®…) Remise en place du guide puis de l’Intro 9 F Si>16 F : 2 systèmes de fermeture B)Chirurgical: arciforme externe ou dans le pli inguinal

Temps chirurgicaux: ex Zenith bifurquée Ponction fémorale bilatérale Intro 9F, guide souple bilat Changement guide souple par guide stiff (ex: Lunderquist®) 0,035 long 260 cm Vérifier position proximale du guide Montée à G pig-tail graduée sur guide souple, positionnée en regard artères rénales (L1)

Temps chirurgicaux Cliché de la prothèse: orientation Montée de l’endoprothèse sur guide stiff fixé Artériographie rénale:Marqueurs proximaux en regard artères rénales Déploiement 1er stent couvert puis 2ème (scopie) Contrôle artériographique: repositionnement encore possible

Reculer pig-tail, Libération crochets proximaux, largage, Cathéterisme G (ex: Van Schie)  stent proximal Position guide+++ Récupération capsule proximale Montée du jambage iliaque G sur guide stiff Chevauchement : 1,5 hauteur de stent Largage définitif +/- remodelage au ballon Contrôle artério final

Autres endoprothèses: caractéristiques Excluder (Gore) Talent (Medtronic)

Astuces -Si difficultés cathétérisme jambage : cross over ponction humérale -Angulation iliaque majeure: aorto uni iliaque ou aorto bi iliaque + stent IE, -Petit calibre iliaque: dilatateur voire abord rétropéritonéal -Anévrysme II: embolisation avant endoprothèse couverte -Techniques hybrides

Complications A)Per-opératoires -Mauvais déploiement -Rupture -Thrombose -Difficultés de cathétérisme B)Précoces -Thrombose jambage -Embolies périphériques -Locales -Ischémie colique ou fessière -Endofuites B)Tardives -Endofuite -Migration -Thrombose -Endotension -Rupture -Infection -Fistules

Surveillance Clinique Paraclinique Post-op à J30 M6, M12, 1/a( si pas d’endofuite ni évolutivité) ASP 3 incidences + - TDM IRM Si TDM impossible E-D Si TDM et IRM impossibles

EVAR vs Open Repair (OR) Analyse de 77 études par le NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) , en 2005 dont Dream Trial, EVAR 1 et 2 . -23000 EVAR (sur 33000) -Suivi moyen: M7-39

EVAR OR Mortalité J30 (%) 0-3,8 0-8,3 Ré-interventions(%) 3,8-37 2,5-15,1 Complications (%) précoces -pulmonaires -rénales -cardiaques -hémorragiques 0-10 0,5-15 1-13,5 0-27,9 2-26,9 0,3-20 2-25 3,4-73 Durée de séjour (jours) 2-9,2 5,9-19,2

EVAR vs OR Pas de différence significative: Complications cardiaques, ischémie colique, infection de prothèse, aggravation complications rénales, atteintes locales EVAR moins invasif, diminution morbi-mortalité péri-opératoires Mais pas de preuve de bénéfice à long terme

Merci…

DREAM (dutch randomized endovascular aneurysm management) 2000-2003 178 CHIR et 173 endo avec AAA>5cm Diminution : -durée opératoire -pertes sanguines -durées de séjour en rémet en hospitalisation Pas de différence significative à 2 ans Limites: manque de 12% de patients à l’inclusion, faible puissance

DREAM Trial EVAR OR Mortalité 1,2 4,6 NS Mortalité op+ complications sévères 4,7 9,8 p=0,1 Mortalité op+ complications modérées ou sévères 18,1 23,6

EVAR 1: J30 EVAR 1: -Diminution transfusion, séjours en réa et hospitalisation, mortalité précoce -Pas de différence significative en terme de mortalité à 4 ans A 4 ans EVAR Chir Mortalité(%) 18,4 20,2 P=0,036 Mortalité liée à AAA 3,5 6,3 P=0,02 Complications 17,6 3,3 P<0,0001 Ré-interventions 15 8 A J30 EVAR Chir Mortalité 1,7 4,7 p=0,009 Ré-intervention 9,8 5,8 P=0,016 Hospitalisation(jours) 7 12

EVAR 2 (1999-2003) Patients à haut risque chirurgical 166 EVAR, 172 abstention -pas de différence significative pour mortalité toutes causes confondues, - augmentation des complications, réinterventions et coût

EVAR 2 A 4 ans EVAR Abstention Mortalité 44,5 39,5 NS Mortalité liée à AAA 12 12,8

EVAR vs Open Repair (OR) Bénéfice à long terme? EVAR 2: patients à haut risque chirurgical , EVAR n’apporte pas d’avantage en terme de mortalité vs abstention

EVAR versus open repair AL possible, pas de transfusion, peu de réanimation, diminution des durées de séjour et complications générales, EJVS 1999 EVAR 1: Diminution transfusion, séjours en réa et hospitalisation, mortalité de 1,6% chez sujets à risque modéré (vs 4,7%)

Evar versus open repair -Diminution des taux mortalité et complications du groupe EVAR Prinssen et al.N Engl J Med (2004) -Pas de maintien de l’avantage des EVAR en terme de survie à 1 an post-opératoire Blankensteijn et al. N Engl J Med (2005) -Amélioration de qualité de vie à court terme pour EVAR . Lottman et al. (2004) J Endovasc Ther / Prinssen et al (2004)Eur J Vasc Endovasc Surg

AAA rompus Faisabilité 50% Mortalité 20% JM Alsac, 2005, EJVS