État choc d’origine toxique Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique INSERM U 26 - Université Paris 7 Hôpital Lariboisière

Mortalité des intoxications aiguës Défaillances circulatoires toxiques Mortalité des intoxications aiguës Intoxications aiguës : une des premières causes d’hospitalisation et de mortalité des individus de moins de 30 ans Mortalité globale : 0.27 % en France (CAP 1996) 0.36 % aux USA

Mortalité des intoxications en réanimation Défaillances circulatoires toxiques Mortalité des intoxications en réanimation • Mortalité des psychotropes : 1% • Mortalité des cardiotropes : 15% La gravité des intoxications dépend de: - La toxicité propre du produit - La dose ingérée - Le terrain - Le délai de la prise en charge - Les complications

Défaillances circulatoires toxiques 01/01/1998 au 17/10/2002 3922 patients admis n Mortalité Nombre total d’intoxications 1 554 60 (4 %) État de choc 164 (11 %) 37 (22 %)

Les cardiotropes en toxicologie Défaillances circulatoires toxiques Les cardiotropes en toxicologie Une entité plus vaste qu’en pharmacologie cardiovasculaire Médicaments +++ Produits agricoles : organophosphorés, autres pesticides, Produits industriels : cyanure, … Produits domestiques : CO, trichloréthylène, … Plantes : digitale, aconit, colchicine, if, …. Médicaments : Digitaliques Stabilisants de membrane Bêta-bloquants Inhibiteurs du canal potassique : cordarone, sotalol Inhibiteurs calciques

Défaillances circulatoires toxiques I - Mécanismes et causes II - Thérapeutiques spécifiques et d’exception • Carbamates • Effet stabilisant de membrane • Bêta-bloqueurs • Inhibiteurs calciques • Digitaliques • Cyanure

Mécanismes et causes (1) Défaillances circulatoires toxiques Mécanismes et causes (1) I- Atteinte cardiaque : A - Altération de la fonction systolique 1- Effet inotrope négatif - Stabilisants de membrane - Bêta-bloquants - Inhibiteurs calciques - CN - CO 2 - Altération de la géométrie de contraction - Stabilisants de membrane QRS > 0,16 s - Troubles du rythme ventriculaire malin

Mécanismes et causes (2) Défaillances circulatoires toxiques Mécanismes et causes (2) I- Atteinte cardiaque B- Altération de la fonction diastolique - Digitaliques (rares) C- Myocardites toxiques : - Éthylène glycol - Organophosphorés - Colchicine D- Nécrose myocardique - CO - Cocaïne

Mécanismes et causes (3) Défaillances circulatoires toxiques Mécanismes et causes (3) II- Vasodilatation artérielle Effet musculotrope direct Papavérine : hydralazine, minoxidil, vincamine, fénoxédil, naftidrofuryl Effet inhibiteur calcique Nifédipine, nicardipine, diltiazem, bépridil Effet indirect Alphabloquant : prazosine, tolazoline, labétalol, phénothiazines Bêta-stimulants : directs : bêta-mimétiques indirects : bases xanthiques Inhibition de l’enzyme de conversion Accumulation d’acétaldéhyde : effet antabuse Effet stabilisant de membrane Mécanisme inconnu Méprobamate

Mécanismes et causes (4) Défaillances circulatoires toxiques Mécanismes et causes (4) III- Baisse de la volémie A- Vasodilatation veineuse Vasodilatateurs veineux : trinitrine et dérivés B- Hypovolémie vraie Hémorragie : caustiques Déshydratation extra-cellulaire : diarrhée Ex : syndrome phalloïdien syndrome dysentérique

Mécanismes et causes (5) Défaillances circulatoires toxiques Mécanismes et causes (5) IV- Conclusion Association fréquente de différents mécanismes Exemples: Intoxication grave avec effet stabilisant de membrane Intoxication par la colchicine

Défaillances circulatoires toxiques I- Atteintes cardiovasculaires d’origine toxique II- Atteintes cardiovasculaires non toxiques A- Choc septique précoce au cours des pneumopathies d ’inhalation B- Embolie pulmonaire grave des intoxications par antidépresseurs polycycliques C- Choc anaphylactique

Traitement conventionnel Défaillances circulatoires toxiques Traitement conventionnel Intubation et ventilation assistée : Coma Convulsions Collapsus Détresse respiratoire Remplissage vasculaire 1 000 ml de cristalloïde ou colloïde Alcalinisation Bicarbonate molaire : 250 ml avec 2 g de KCl si Collapsus + QRS ≥ 0,12 s à renouveler 3 fois/j si nécessaire Catécholamines Dopamine : 5 - 20 µg/kg/min Adrénaline : débuter par 1 mg/h

Intoxications par les carbamates

Intoxication par les carbamates • Coma calme hypotonique • Parfois: coma hypertonique (10%), mydriase, syndrome pyramidal • Collapsus dose-dépendant à QRS fins: - hypovolémique - vasoplégique pour concentrations < 150 mg/l - cardiogénique pour concentrations > 150 mg/l TK: Élimination inchangée Métabolisme hépatique inactivateur variable • Décontamination digestive par charbon activé • Remplissage modéré • Catécholamines: dopamine voire adrénaline • Exceptionnel: hémodialyse, hémoperfusion

effet stabilisant de membrane Toxiques avec effet stabilisant de membrane

Définition de l’effet stabilisant de membrane Défaillances circulatoires toxiques Définition de l’effet stabilisant de membrane 1- Stabilisation électrique de la membrane cellulaire et donc inhibition du potentiel d’action. Molécules lipophiles au sein de la couche bi-lipidique Effet sur les cellules myocardiques mais aussi neurologiques. Activité pharmacologique: des anesthésiques des tranquillisants et des anti-arythmiques. Henry JA. Lancet 1986; 2: 919 2- Blocage du canal sodique

Stabilisants de membrane en toxicologie Défaillances circulatoires toxiques Stabilisants de membrane en toxicologie Les antidépresseurs polycycliques : l’amitritptyline, l’imipramine, la clomipramine, la dothiépine et la maprotiline Des anti-paludéens comme la chloroquine ou la quinine Tous les anti-arythmiques de la classe I de Vaughan-Williams: quinidine, lidocaine, phénytoïne, mexilétine, cibenzoline, tocaïnide, procaïnamide, disopyramide, flécaïnide, propafénone Certains -bloquants comme le propranolol, l’acébutolol, le nadoxolol, le pindolol, le penbutolol, le labétalol et l'oxprénolol La carbamazépine Les phénothiazines et particulièrement la thioridazine Le dextropropoxyphène La cocaïne

Gravité des intoxications avec effet stabilisant de membrane Toxique N Mortalité Chloroquine 63 27% Antidépresseurs 40 28% b-bloquants 23 22% Flécaïne 8 50% Cocaïne 3 33% Total 137 28% Mode de décès: - Fibrillation ventriculaire - Asystole - Choc réfractaire - Anoxie cérébrale - Complications de réanimation Mégarbane B. J Toxicol Clin Toxicol 2003

Conséquences électrophysiologiques Défaillances circulatoires toxiques Conséquences électrophysiologiques Blocage du courant sodé rapide entrant [phase 0]. Diminution de la vitesse maxima d’ascension. Diminution de l’amplitude du PA. Diminution de la vitesse de dépolarisation lente [phase 4]. Augmentation du seuil de dépolarisation rapide. Effets variables sur la durée de repolarisation et sur la période réfractaire effective dont augmentation (Ia), diminution (Ib) et faible effet (Ic) Diminution entrée Ca2+ en phase 2 et augmentation sortie par pompe Na+/Ca2+ Effet chronotrope négatif (bradycardie par diminution de l’automatisme) Effet dromotrope négatif (à tous les étages) Effet inotrope négatif Effet proarythmogène (allongement du QT, phénomènes de réentrée) Vasodilatation (par blocage flux calcique de la cellule musculaire lisse)

Aspects ECG de l’effet stabilisant de membrane: Défaillances circulatoires toxiques Aspects ECG de l’effet stabilisant de membrane: Aplatissement diffus des ondes T : signe le plus précoce Allongement du QT : spécifique et précoce Élargissement du QRS (à mesurer en D2) Élargissement de PR (BAV I)  Temps de conduction : AH: N – HV: augmenté Allongement de l'onde P Déviation axiale droit BBD + HBAG > BBG Tachycardies supraventriculaires, jonctionnelles ou ventriculaires ESV, torsades de pointe Bradyarythmie, asystole

Aspects ECG de l’effet stabilisant de membrane: Défaillances circulatoires toxiques Aspects ECG de l’effet stabilisant de membrane:

Défaillances circulatoires toxiques Valeur pronostique de la durée du QRS au cours de l’intoxication aux antidépresseurs tricycliques Durée du QRS ventriculaire Risque de convulsions Risque d’arythmie (msec) < 100 négligeable négligeable 100 - 160 modéré négligeable > 160 élevé élevé Boehnert MT, et al. N Engl J Med 1985 ; 313 : 474-9

Aspects ECG de l’effet stabilisant de membrane: Défaillances circulatoires toxiques Aspects ECG de l’effet stabilisant de membrane: Aspects de syndrome de Brugada A la découverte: Après perfusion de bicarbonates molaires: Incidence: 15% parmi 98 intoxications graves aux ADT Disparition lorsque [ADT] < 1 µmol/l D. Goldgran-Tolédano, NEJM, 2002

Tableaux cliniques (1): Défaillances circulatoires toxiques Tableaux cliniques (1): Forme commune: Expression cardiovasculaire ECG : Ondes T plates Bloc intra-ventriculaire BAV Hémodynamique : Collapsus mixte cardiogénique et vasoplégique Forme grave: Syndrome métabolique : Hypokaliémie, acidose lactique Syndrome neurologique : Coma convulsif Syndrome pulmonaire : SDRA retardéhémorragie alvéolaire

Tableaux cliniques (2): Défaillances circulatoires toxiques Tableaux cliniques (2): • Encéphalopathie anticholinergique Antidépresseurs tricycliques • Syndrome adrénergique Cocaïne • Syndrome opioïde Dextropropoxyphène • Troubles neurosensoriels Chloroquine

Physiopathologie des défaillances au cours Défaillances circulatoires toxiques Physiopathologie des défaillances au cours des intoxications avec effet stabilisant de membrane

Mécanisme d’action des sels molaires de sodium: Défaillances circulatoires toxiques Mécanisme d’action des sels molaires de sodium: Validation: études expérimentales + cas cliniques

Éléments pronostiques de l’intoxication aiguë à la chloroquine Défaillances circulatoires toxiques Éléments pronostiques de l’intoxication aiguë à la chloroquine Clemessy JL, et al. Crit Care Med 1996, 24 : 1189-95

Éléments pronostiques de l’intoxication aiguë à la chloroquine Défaillances circulatoires toxiques Éléments pronostiques de l’intoxication aiguë à la chloroquine Hypokaliémie: corrélé à la gravité de l'intoxication. proportionnelle à PAS et inversement proportionnelle au QT et QRS surmortalité si ≤ 3mM Chloroquinémie: ≤ 12 M  pas de mortalité 12-25 µM  mortalité 2% > 25 µM  mortalité 22% > 50 µM  mortalité 60%

Protocoles codifiés: intoxication à la nivaquine Défaillances circulatoires toxiques Protocoles codifiés: intoxication à la nivaquine Intoxication bénigne : surveillance Intoxication grave : Remplissage Adrénaline 0,25 µg/kg/min à augmenter par paliers de 0,25 µg/kg/min pour PAS ≥ 100 mHg Intubation et ventilation mécanique Diazépam 2mg/kg en 30 min puis 2-4 mg/kg/24h Riou B. N Engl J Med 1988; 318: 1-6 Intérêt du Diazépam discuté: Pas de bénéfice pour les intoxications modérées Essai randomisé prospectif multicentrique contre placebo Diazépam à 0,5 mg/kg suivi de 1 mg/kg/24h Clemessy JL. Intensive Care Med 1996; 22: 1400-5.

Mode décès des intoxications par Défaillances circulatoires toxiques Mode décès des intoxications par médicament à effet stabilisant de membrane Pré-hospitalier : Arrêt cardiaque initial réfractaire (MCE > 2 h) Arrêt cardiaque initial récupéré avec choc cardiogénique réfractaire Hospitalier : Arrêt cardiaque récupéré + choc cardiogénique réfractaire Apparition d’un choc cardiogénique réfractaire SDRA Encéphalopathie post-anoxique

Intérêt de l’assistance circulatoire Défaillances circulatoires toxiques Intérêt de l’assistance circulatoire Données expérimentales Cinq études expérimentales suggèrent l’efficacité de l’assistance circulatoire dans les intoxications par antidépresseurs ou cardiotropes dont trois avec groupe contrôle démontrent l’efficacité. Modèle Vivants (Tt / Contrôle) Référence Chien intoxiqué par la lidocaïne Freedman MD. Eur J Clin Pharmacol 1982;223:129 8/8 versus 2/8 Porc anesthésié intoxiqué par amitriptyline Larkin GL. Ann Emerg Med 1984;23:480 9/9 versus 0/9 Chiens intoxiqués par desipramine 6/6 versus 1/6 Martin TG. Vet Hum Tox 1990;32:349

Intérêt de l’assistance circulatoire Défaillances circulatoires toxiques Intérêt de l’assistance circulatoire Nombre de cas publiés : de 1981 à 2002: 27 cas rapportés dans 22 publications Une seule série de 6 cas: Babatasi G et al. Arch Mal Cœur Vx 2001 Toxiques mis en cause : 17 cas médicaments à ESM 8 cas -bloquants 5 cas vérapamil Modalités de l’assistance circulatoire : Méthode : CPBIA: 5 ou CEC: 22 - conventionnelle: 16 cas - par pompe centrifuge: 6 cas Durée : 41 ± 29 h 34 h [5 - 120] Bosquet C et al. Réanimation 2001

Intérêt de l’assistance circulatoire Défaillances circulatoires toxiques Intérêt de l’assistance circulatoire Résultats 6 décès sur 27 Complications - Hémorragie et/ou CIVD : 8 cas - Ischémie du membre inférieur : 4 cas - AVC ischémique : 1 cas - Phlébite : 1 cas é

La pose est un geste chirurgical  

Exposition de la face antérieure des vaisseaux Dissection du plan cutané Artère fémorale Veine fémorale Arcade fémorale

Canulation par méthode de Seldinger Mise en place des guides métalliques

Dilatation des orifices d’entrée Préparation des canules Dilatation des orifices d’entrée

Canulation de la veine fémorale l’artère fémorale

Canules artérielle et veineuse en place Canule veineuse Canule artérielle

Préparation de la pompe d’assistance

Patient en assistance circulatoire en réanimation médicale

Shunt fémoral superficiel Position du shunt fémoral superficiel Shunt fémoral superficiel Canule artérielle Canule veineuse Babatasi G et al. Arch Mal Cœur Vx 2001

Intérêt de l’assistance circulatoire Défaillances circulatoires toxiques Intérêt de l’assistance circulatoire Quels patients doit-on assister ? Nombreux écueils : Indications Trop tardive : risque d’encéphalopathie anoxique ou de défaillance multiviscérale Trop facile : patients qui auraient guéri avec un traitement médical bien conduit

A + B ou A + C1 + C2 + D ou A + C1 + C3 + D Défaillances circulatoires toxiques Critères prédictifs du décès malgré un traitement médical conventionnel bien conduit A – Toxique avec effet stabilisant de membrane. B – Arrêt cardiaque persistant à l’admission. C1 – État de choc réfractaire: PAS ≤ 90 mmHg malgré: remplissage ≤ 1000 mL + bicarbonates M ≥ 375 mL + adrénaline ≥ 3 mg/h (glucagon ≥ 5 mg/h pour b-) C2 – Défaillance respiratoire: PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg en VC + sédaté C3 – Défaillance rénale: diurèse ≤20 mL/h ou créatininémie ≥ 120 µM (H) ou 90 µM (F). D – Choc cardiogénique: échocardiographie (FRS < 30%) ou KT (IC ≤ 2,5 l/min/m2 et PAPO ≥ 18 mm Hg). A + B ou A + C1 + C2 + D ou A + C1 + C3 + D

Défaillances circulatoires toxiques Classification de 137 patients avec intoxication grave par stabilisants de membrane en fonction de l’évolution et de la validation des critères Critères + Critères - Patients vivants 3 96 99 Patients décédés 33 5 38 Total 36 101 137 Spécificité: 93 % Sensibilité: 95% Mégarbane B et al. J Toxicol Clin Toxicol 2003

Intérêt de l’assistance circulatoire Défaillances circulatoires toxiques Intérêt de l’assistance circulatoire Au total, Les intoxications avec effet stabilisant de membrane restent une cause incompressible de mort toxique de sujets jeunes. Il n’y a pas de perspective pharmacologique dans les 5 ans. Il existe des preuves expérimentales de l’efficacité de l’assistance circulatoire dans ces intoxications. Il existe une présomption clinique d’efficacité de l’assistance circulatoire circulatoire dans ces intoxications. L ’assistance circulatoire est donc une thérapeutique possible mais non encore validée.

Intoxications par bêta-bloqueurs

Propriétés pharmacologiques des bêta-bloquants Défaillances circulatoires toxiques Propriétés pharmacologiques des bêta-bloquants Agoniste spécifique des catécholamines au niveau des récepteurs bêta-adrénergiques Effet chronotrope, inotrope, dromotrope, bathmotrope négatifs.

Tableau clinique d’une intoxication aiguë par bêta-bloquants Défaillances circulatoires toxiques Tableau clinique d’une intoxication aiguë par bêta-bloquants Bradycardie sinusale Bloc auriculoventriculaire I

Tableau d’une intoxication par bêta-bloquants Défaillances circulatoires toxiques Tableau d’une intoxication par bêta-bloquants Autres manifestations: - Hypotension artérielle, collapsus - Bronchospasme, dépression respiratoire - Somnolence, convulsions, coma - Hypoglycémie, hyperkaliémie Love JN. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 353-9

Surmortalité pré-hospitalière Défaillances circulatoires toxiques Surmortalité pré-hospitalière en cas d’effet stabilisant de membrane du bêta-bloquant Love JN. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 353-9

Pronostic des associations de bêta-bloquants et de cardiotropes: Défaillances circulatoires toxiques Pronostic des associations de bêta-bloquants et de cardiotropes: Love JN. J Toxicol Clin Toxicol 2000; 38: 275-81

Traitements spécifiques Bêta-bloquants Défaillances circulatoires toxiques Traitements spécifiques Bêta-bloquants Dobutamine : 5 - 20 µg/kg/min Si bradycardie

Défaillances circulatoires toxiques Mécanismes d’action des agents bêta-mimétiques et du glucagon sur le cœur

par les inhibiteurs calciques Intoxications par les inhibiteurs calciques

Tableau clinique et mortalité par intoxications aux inhibiteurs calciques Vérapamil Diltiazem Nifédipine Total (N = 68) (N = 27) (N= 14) (N = 109) Hypotension artérielle 79% 89% 86% 84% Bradycardie (< 60 /min) 56% 78% 43% 60% Bradycardie sévère (< 40 /min) 24% 26% 43% 60% Bloc auriculo-ventriculaire 60% 63% 50% 60% Bloc auriculo-ventriculaire 3e degré 53% 52% 21% 51% Arrêt cardiaque 21% 22% 21% 21% Mortalité 25% 7% 7% 18% Sauder P. Intoxications aiguës. Elsevier, 1999

Intoxications par inhibiteurs calciques Défaillances circulatoires toxiques Intoxications par inhibiteurs calciques  Physiopathologie: • Blocage des canaux calciques de type L voltage dépendant • Vasodilatation / Effet inotrope négatif (Wood AJJ. N Engl J Med 1999; 341:1447-1457) Traitements classiques: Sels de calcium Glucagon Atropine Catécholamines (adrénaline, noradrénaline) Inhibiteurs des PDE SEES BCPA

Insuline euglycémique pour les intoxications par inhibiteurs calciques Défaillances circulatoires toxiques Insuline euglycémique pour les intoxications par inhibiteurs calciques  Modèle expérimental: Augmentation de survie si intoxication vérapamil Chien intoxiqués : 100% si insuline + glucose 0% si glucagon 33% si adrénaline Kline JA. J Pharmacol Exp Ther 1993 ; 267 : 744-50 Kline JA. Cardiovasc Res 1997 ; 34 : 289-98 Mécanismes : • Blocage insulino-sécrétion pancréatique • Résistance systémique à l’insuline • Réduction la captation des acides gras • Dysfonctionnement de l’oxydation des lactates Kline JA. Toxicol Appl Pharmacol 1997 ; 145 : 357-62 Yuan TH. Cardiovasc Res 1997 ; 34 : 289-98

Insuline euglycémique pour les intoxications par inhibiteurs calciques Défaillances circulatoires toxiques Insuline euglycémique pour les intoxications par inhibiteurs calciques  Série humaine : (4 vérapamil, 1 amlodipine) Insuline 0,5 UI /kg/h [0,1 – 10] Perfusion ajustée de glucose, avec pics à 10-75 g/h Effet: amélioration PA dans les 60-90 min Durée d’administration selon état du patient (pendant 27 h [9-49]) EI : hypoglycémie, hypokaliémie Yuan TH. J Toxicol Clin Toicol 1999 ; 37 : 463-74 Cas cliniques : (1 diltizaem, 1 amlodipine) Délai d’arrêt des catécholamines: 45 min Durée traitement: 6 h Boyer EW. N Engl J Med 2001; 344: 1721-22

Insuline euglycémique pour les intoxications par inhibiteurs calciques Défaillances circulatoires toxiques Insuline euglycémique pour les intoxications par inhibiteurs calciques  Si bradycardie ou hypotension : Débuter remplissage, sels calcium, glucagon Si persistance : Débuter insuline et glucose Si sévère : Catécholamines, SEES, BCPA Chu J. AJRCCM 2002, 166: 9-15

Intoxications par les digitaliques

Intoxications par les digitaliques: Blocage de la pompe Na/K - ATPase membranaire Circonstances: suicide, surdosage thérapeutique • Nausées et vomissements constants • Signes visuels moins fréquents • Confusion possible • Collapsus rare : choc cardiogénique, infarctus mésentérique • Troubles du rythme et de conduction - Cupule digitalique, QT court, - BAV - ESV bigéminés ou multifocales - Combinaison effets inhibiteurs (bradycardie, bloc sinusale ou BAV) + excitateurs (rythme jonctionnel accéléré, extrasystolie) - Asystolie - FV

Défaillances circulatoires toxiques Indication des Fab anti-digoxine au cours des intoxications par digitaliques: • Complications menaçant le pronostic vital immédiat - Les arythmies ventriculaires: TV ou FV - La bradycardie sévère (≤ 40 /min) réfractaire à l’atropine - Le choc cardiogénique, l’asystole - L’hyperkaliémie > 5 mmol/l - L’infarctus mésentérique ==> Fab en dose curative (molaire) • Présence de facteurs pronostiques péjoratifs - Age > 55 ans - Sexe masculin - Cardiopathie préexistante - Bradycardie (40-60 /min) réfractaire à l’atropine - BAV quelque soit son degré - Kaliémie > 4,5 mmol/l ==> Fab à dose prophylactique (demi-molaire):

Protocole de neutralisation ? Défaillances circulatoires toxiques Protocole de neutralisation ? A partir de la dose supposée ingérée (DSI) Q = F x DSI (mg) (%) (mg) Avec F : biodisponibilité de la digoxine = 60 % et biodisponibilité de la digitoxine = 100 % A partir de la concentration plasmatique Q = [] x Vd x P x 10-3 (mg) (ng/ml) (l/kg) (kg) avec Vd : volume de distribution de la digoxine = 5,61 l/kg et Vd de la digitoxine = 0,56 l/kg ; P : poids du patient Protocole d’administration: Dose de charge de 160 mg suivi d’une perfusion de 0,5 mg/min pendant 8 heures Schaumann W, et al. Eur J Clin Pharmacol 1986; 30:527-33

Intoxications par le cyanure

Présentation clinique des intoxications par le cyanure Défaillances circulatoires toxiques Présentation clinique des intoxications par le cyanure Neurologique Respiratoire Cardiovasculaire Métabolique Vertiges Agitation Anxiété  Confusion Coma + Convulsions Polypnée  Apnée centrale + Œdème pulmonaire HTA  Choc Arrêt cardiaque  glucose  Lactate Acidose métabolique Rhabdomyolyse Insuffisance rénale 6

Défaillances circulatoires toxiques Valeur prédictive des lactates au cours des inhalations de fumées d’incendie: Baud F et al. N Engl J Med 1991 8

Comparaison des 2 principales antidotes du CN: Défaillances circulatoires toxiques Comparaison des 2 principales antidotes du CN: EDTA (Kelocyanor®) Hydroxocobalamine (Cyanokit®) Efficace Efficace Tolérance médiocre : Hypo- et hypertension Tachycardie Nausées / vomissements Diarrhée Réactions anaphylactoïdes Tolérance bonne : Réactions allergiques rares Coloration rouge du patient et des urines Effets d'autant plus sévères que le patient n'est pas intoxiqué ... Dose : 5 g renouvelable

Efficacité de l’hydroxocobalamine Défaillances circulatoires toxiques Efficacité de l’hydroxocobalamine 40 80 120 160 125 ± 45 130 ± 26 85 ± 63 128 ± 44 NS p < 0,001 Sans intoxication au cynaure CN < 40 µmol/l n = 17 Intoxication cyanure CN > 40 µmol/l n = 33 avant après après+ 1h 137 ± 28 135 ± 35 après + 1h Borron SW, et al. J Toxicol Clin Toxicol 1996

Conclusions: 1- Les défaillances circulatoires d’origine toxique Défaillances circulatoires toxiques Conclusions: 1- Les défaillances circulatoires d’origine toxique ne sont peu fréquentes mais signe de gravité. 2- Malgré de nombreux progrès thérapeutiques réalisés (nouvelles antidotes et optimisation de leur prescription), il persiste une mortalité élevée. 3- La majorité des décès résulte de médicaments à effet stabilisant de membrane 4- Les modalités et l’intérêt de l ’assistance circulatoire dans cette indication doivent être précisés