Stratégies de préventions des infections associées aux soins Jean-Christophe LUCET, UHLIN, GH Bichat Cl. Bernard Université Denis Diderot, Paris VII 24 avril 2007

Surveillance des IAS en réanimation : recommandations Enquête d’incidence : Des bactériémies nosocomiales Des infections de cathéter Des pneumopathies nosocomiales Des infections urinaires En continu (ou discontinu, au moins 3 mois par an) Dans les service engagés dans une politique de promotion de la qualité des soins Dans le cadre de réseaux de surveillance (CCLIN, sociétés savantes) : Comparaison des niveaux de risque Échange de données, d’analyse et d’expériences 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales

Surveillance des IAS en réanimation : état des lieux CCLIN Paris-Nord, 1998 371 Pdts de CLIN contactés (hors AP-HP), 50% de réponse 77 réanimations : 47 polyvalentes, 10 chir, 8 med 3 CHU, 50 CHG, 14 PSPH Surveillance : 66/77 (86%) : Surveillance : 4 sites (73%), continue (85%), tous patients (93%) Stratification (IGS1 ou 2, APACHE) : 70% Indicateur : taux d ’incidence (83%), densité d ’incidence (59%) • Qui fait ? Réanimateur (74%), IDE (52%), Extérieur au service (48%) Pourquoi ? Utile : 95% Comparaison à une moyenne (77%), standardisation de la méthode (73%), outil informatique consensuel (74%) 2

Surveillance des IAS en réanimation : état des lieux Pratiques déclarées : 573 réanimations : 386 réponses (252 initiale + 143 après relance) Surveillance des procédures : Présence : VM=88%, CVC : 78% Durée CVC : 78% Méthodes diagnostiques : PAVM: endoscopie : 60%, culture quantitative d’aspiration :20% L’hériteau et al, ICHE 2005 Enquête RéaNIS 2001 (251 réanimations) : Surveillance des IN : 93% Dont 74% en réseau Surveillance continue d’au moins un site : 90% Restitution au moins annuelle : 73% Contrôle régulier des données : 52% Lepape A, groupe RéaNIS 2001 2

Indicateurs : l’approche positive SENIC Project (1970-1975) Relative changes of NI rates Without infection control programs With infection control programs Haley RW et al, Am J Epidemiol, 1985

Indicateurs : l’approche positive SENIC Project (1970-1975) Independent parameters for successful programs : 1 infection control nurse for 200-250 beds 1 trained hospital epidemiologist Organized surveillance for nosocomial infection Feedback of nosocomial infection rates Haley RW et al, Am J Epidemiol, 1985

Surveillance des IAS en réanimation : pourquoi ? Indicateur de qualité des soins Indicateurs de structures, de processus, de résultats Quel bon indicateur ? Fréquence suffisante Facile à définir Facile à recueillir Reproductible Robuste En rapport avec le phénomène à mesurer  évitabilité (validité interne) Impact sur le devenir Pour l’IN : clairement acquis dans le service 2

Facteurs de risque Inf CVC Inf. urinaire Pneumopathie Inf. site op. Foyer inf. à distance Gravité Sexe féminin Diarrhée Diabète Ins. rénale Age BPCO Tb. de déglutition Inhalation Tb. de conscience Traumatisme Chir. récente Déf. viscérale Cl. de contamination Score ASA Immunodép. Age, obésité, Diabète, état nutrition. Durée de CVC Site de pose Asepsie à la pose Expérience de l’opérateur Nbre de manip Asepsie lors des manipulations Durée de sondage ATB en cours Ch. Urologique Respect du système clos Durée de ventilation Réintubation Sédation Prévention de l’ulcère ATB antérieure Durée pré-op. Dépilation cutanée Antisepsie cutanée Aprophylaxie Technique du chir. Durée de la chir. Qualité de l’air Rigueur au bloc op.

Surveillance des IAS en réanimation : pourquoi ? Indicateur de qualité des soins Quel bon indicateur ? Col CVC Bact/CVC Inf. U Pneumop Fréquence +++ + +++ +++ Facile à définir +++ ++ +++ + Facile à recueillir + ++ ++ ++ Evitabilité +++ +++ + + Impact - +++ + +++ 2

Facteurs de risque des IAS Facteurs « procédures » (invasives) Facteurs patients (scores gravité, co-morbidités, ATB, …) Facteurs environnementaux air, eau, dispositif et équipements, personnes, ATB … Facteurs organisationnels : Autorisant ou non l’observance optimale des protocoles de prévention les moins connus, mais les plus importants ?, les plus menacés par les contraintes économiques

Prévention des IAS Nous savons quelles sont les mesures

Prévention des IAS Nous savons quelles sont les mesures Les appliquons nous ?

Prévention des infections sur CVC Etude prospective de cohorte, contrôlée 5 ans (01/98-12/02) , J Hopkins Hosp (926 lits, 5 réa) Deux réanimations : Surveillance IL CVC/1000 jours CVC SICU (16 lits) : intervention CS ICU (15 lits) : contrôle 5 interventions successives (groupe interdisciplinaire) : Fev. 99 : Formation (obligatoire pour les docteurs + réunions) Juin 99 : chariot pour la pose des CVC (matériel complet) Juin 01 : Ablation possible du CVC ? (question quotidienne) Nov. 2001 : check-list lors de la pose (2 semaines) Dec. 2001 : IDE autorisés à arrêter la pose du CVC si mesures non respectées Berenholtz SM, Crit Care Med, 2004

Prévention des infections sur CVC Respect des mesures pendant l’étape 4 Berenholtz SM, Crit Care Med, 2004

Surveillance des IAS en réanimation : tendances Bactériémies associées au CVC, NNIS, 1990-1999 23

Prévention des infections sur CVC Respect des mesures pendant l’étape 4 Etape 5 : intervention de l’IDE dans 32% des cas Berenholtz SM, Crit Care Med, 2004

Prévention des infections sur CVC Formation Chariot CVC Check-list Intervention 11.3 0.5 16 mois post-intervention SICU CSICU

Prévention des infections sur CVC « Eliminating CR-BSI in ICU » : objectif zéro infection Mesures simples : Changing systems > exhorting providers to comply with guidelines/new techniques Limiter les étapes (chariot de pose de CVC) Créer des redondances : checklist IDE Leadership et support de l’administration Culture de la sécurité et travail en équipe (ICU, Hosp Hygiene) Berenholtz SM, Crit Care Med 2004

Prévention des infections sur CVC Interventions multimodales sur les ILC en réanimation Avant Après % Red. Post Civetta, 1996 15% 8.6% 43% Maas, 1998 42% 12% 71% Bishop-Kurylo, 1998 11.2/103 j. 7.0/103 j. 37% Bijma, 1999 13/103 j. 8/103 j. 38% Eggimann, 2000 6.3/103 j. 2.9/103 j. 65% 1.7-3.4/103 j Coopersmith, 2002 10.8/103 j. 3.7/103 j. 66% Warren, 2004 9.4/103 j. 5.5/103 j. 41% Berenholtz, 2004 11.2/103 j. 0/103 j. 100% 0.54/ 103 j Adapté et augmenté de Harbarth S, J Hosp Infect 2003

Prévention des bactériémies sur CVC 103 services de réanimation, 1981 mois de surveillance Team leaders (médecin + IDE), formation Mesures (« bundle ») : Hygiène des mains, Asepsie chirurgicale lors de la pose du CVC Préparation de la peau à la chlorhexidine Pas d’insertion en site fémoral Ablation des CVC inutiles Mise en place identique à Berenholtz Pronovost et al, NEJM 2007

Prévention des bactériémies sur CVC Réduction du risque de 66% Pronovost et al, NEJM 2007

Surveillance des IN en Réanimation Surveillance en place depuis juin 1995 (3 puis 2 réa. en 2002) 4 sites surveillés - pneumopathies - infections urinaires - colonisation des cathéters - septicémies Validation des infections : à partir des données bactériologiques, puis discussion avec référent médical Expression des résultats : densité d’incidence Evolution en 2002 :  méthodologie du réseau CCLIN Sud Est (> 70 services)  3 différences majeures : - surveillance limitée aux patients > 48 h. - inclusion par la date de sortie - scores de gravité à l’admission : IGS II  avantage : comparaison inter services (profil identique)  arrêt de la surveillance des KT artériels et Swan-Ganz en 2005

IN en réanimation, Bichat - Cl. Bernard Durée de séjour (médiane), 1995 – 2006

IN en réanimation, Bichat - Cl. Bernard Sondage urinaire, 1995 – 2006

IN en réanimation, Bichat - Cl. Bernard Ventilation mécanique, 1995 – 2006

IN en réanimation, Bichat - Cl. Bernard CVC (hors SG et CVC d’hémodialyse), 1995 – 2006

Surveillance des IN en réanimation IGS 2, 2002-2006 UHLIN, Réanimations, GH Bichat-Cl. Bernard 25

Surveillance des IN en réanimation Pneumopathies, 1995 - 2006 UHLIN, Réanimations, GH Bichat-Cl. Bernard 25

Surveillance des IN en réanimation Septicémies liées aux CVC, 1995 - 2006 UHLIN, Réanimations, GH Bichat-Cl. Bernard 25

Surveillance des IN en réanimation Bactériuries, 1995 - 2006 UHLIN, Réanimations, GH Bichat-Cl. Bernard 25

Prévention des IAS en réanimation Réanimation polyvalente, Hop St Joseph Misset B, Int Care Med 2004 23

Prévention des IAS en réanimation Réanimation polyvalente, Hop St Joseph SAPS2 DMS Omega Misset B, Int Care Med 2004

Exemple d'évolution des taux d’incidence dans l'inter-région Sud-Est Résultats REA SUD-EST 2004

Surveillance des IAS en réanimation : alors, laquelle ? Indicateurs de résultats ou de pratiques ? Résultats : Informations limitées pour les actions de prévention Quelle est la part évitable ? Les efforts sont il suffisants ? Où sont les défauts de prévention ? Habituellement petit nombre d’infections Pratiques/process : Objectifs clairs de performance Détermination des axes de préventions Nombre d’événement importants (> infection) Réactivité > surveillance des taux Actions en cours : IHI aux USA Indicateurs nationaux en France (SHA et d’autres à venir) 2

Impact of a combined strategy Public hospitals (n= 43), Paris Jarlier V, Department of Microbiology, Bull. Epidémiol. Hebdo, 2004: 148-151 Available at: http://www.invs.sante.fr/beh/2004/32_33/

Pertinence L’HdM, une priorité pour les hygiénistes Perception des mesures de prévention de l’IN (369 personnes, SHEA 2000) Managan LP et al, Infect Control Hosp Epidemiol, 2001

Pertinence L’importance de l’HdM pour la prévention des IN Première (et seule) démonstration : Semmelweis, 1848 Mise en évidence surtout à l’occasion d’interventions pour épidémies Mortimer (étude expérimentale … !, 1965) - infirmière colonisée à S. aureus en néonatologie - sans LdM : 92% des N-Nés acquièrent S. aureus - avec LdM : 53% des N-Nés acquièrent S. aureus (délai x 4)

Pertinence L’importance de l’HdM pour la prévention des IN Le plus souvent, phénomène épidémiques Auteur Année Lieu Résultats Casewell 1977 Réa Réduction du taux d’IN à Klebsielle Maki 1982 Réa Réduction du taux d’IN Massanari 1984 Réa Réduction du taux d’IN Conly 1989 Réa Réduction du taux d’IN Simmons 1990 Réa Pas d’effet Doebelling 1992 Réa Réduction du taux d’IN selon l’HH Webster 1994 Réa néo-nat. Élimination du SARM Zafar 1995 Néo-nat. Élimination du SARM Pittet 2000 Hop entier Réduction des IN et du SARM Larson 2000 Réa Réduction des ERV, SARM idem Adapté et augmenté d’après Larson, Clin Infect Dis 1999

Produits pour l’hygiène des mains Savons : Doux Antiseptiques : Bétadine scrub Solutions hydro-alcooliques : Stérillium®, Manugel®

Il n’y pas que les SHA ! Rôle de l’encadrement 2 réanimations : SHA à l’entrée des chambres, information brève (réunion, affiches) Muto et coll., Am J Infect Control, 2000

Il n’y pas que les SHA ! Rôle de l’encadrement 2 réanimations : SHA à l’entrée des chambres, information brève (réunion, affiches) Observance des médecins dépendante de l’observance du médecin senior lors de la visite Muto et coll., Am J Infect Control, 2000

Programme d’amélioration de l’hygiène des mains Implantation des solutions hydro-alcooliques (Genève) Groupe de pilotage (encadrement médical et soignant, direction)* SHA : distributeurs installés sur chaque lit flacons de poche Campagne d’affichage sur l’hygiène des mains, à l’initiative des services  Audits bisannuels d’observance, avec retours d’information  Identification du programme comme prioritaire dans l’établissement

Programme d’amélioration de l’hygiène des mains Implantation des solutions hydro-alcooliques (Genève) Pittet et coll., Lancet 2000

Programme d’amélioration de l’hygiène des mains Compliance with hand hygiene and prevalence of NI Pittet et al., Lancet 2000

Programme d’amélioration de l’hygiène des mains Compliance with hand hygiene and acquisition of MRSA Pittet D, Lancet 2000

Programme d’amélioration de l’hygiène des mains Compliance with hand hygiene and acquisition of MRSA Mais : Taux d’IN initialement élevés Mesure des IN par enquêtes de prévalence Pas d’ajustement sur les facteurs de risque (SARM) Autres interventions : contrôle des ILC (Eggiman P et al, Lancet 2000) dépistage du SARM à l’admission (Harbarth S et al, J Hosp Inf 2000) Par la suite : réascension des taux de SARM (Harbarth S et al, Inf Control Hosp Epidemiol 2004) Pittet D, Lancet 2000

Problèmes méthodologiques en hygiène hospitalière Quel est l’événement d’intérêt ? Amélioration de l’observance ? Réduction des infections nosocomiales ?? Réduction de la mortalité ???  Pourquoi pas de preuve ? Évènement analysé : taux d’IN, et observance des mesures (audit) Le respect des mesures recommandées est aussi important que la mesure elle-même Unité d’analyse : service et non patient Les mesures ne sont pas évaluées une à une, mais groupées Nombreux facteurs de confusion Ex : BMR et Précautions contact : épidémiologie différente des BMR, virulence des souches, pression de colonisation des cas importés, gravité des patients, charge en soins, ratio P/I, durée de séjour, rôle des antibiotiques, … Financements

Problèmes méthodologiques en hygiène hospitalière Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomized controlled trials (Smith GCS et al, BMJ 2003) Results: we were unable to identify any randomised controlled trials of parachute intervention. Conclusions: (…) Advocates of evidence based medicine have criticised the adoption of interventions evaluated by using only observational data. We think that (…) the most radical protagonists of evidence based medicine organised and participated in a double blind, randomised, placebo controlled, crossover trial of the parachute.

Pertinence HdM et impact sur le devenir du patient (« outcome ») Impact des SHA sur l’observance de l’HdM ? Les SHA, ou la campagne menée autour ? Impact de l’amélioration de l’observance de l’HdM sur les IN (ou tout au moins certaines des IN) ? Très probable, mais non formellement démontré Lien entre IN et mortalité : Probable, probablement plus faible que suggéré Lien en IN et morbidité : Avéré, et quantifié Conviction des spécialistes, plus que des données scientifiquement établies

Hôpital Henri Mondor, 4 services 27 Amélioration de l’observance de l’hygiène des mains par l’introduction de la Friction Hydro-Alcoolique (FHA) Hôpital Henri Mondor, 4 services AVANT FHA 877 occasions 406 lavages APRES FHA 925 occasions 609 lavages Observance = 46 % Observance = 66 % p<0.0001 Girou et al. SHEA Le contrôle des germes à portée de mains

Promotion de l’hygiène des mains La « boite à outils » pour l’hygiène des mains Struct. Form. Motiv. Education-formation des personnels ☻ ☻ ☻ Participation active (individuelle, encadrement, institution) ☻ ☻ ☻ Equipements (flaconnages, distributeurs, …) ☻ Choix des produits ☻ Affiches, rappels sur le lieu de travail ☻ Audit et rétro-information ☻ ☻ ☻ Impact sur les taux d’IN ☻ ☻ ☻ Prise en compte de la tolérance cutanée ☻ ☻ Climat de sécurité ☻ ☻ Charge de travail (ratio patient-personnel, intérimaires) ☻ Education des patients ☻ ☻ Gratifications, sanctions administratives ☻ Adapté, d’après D Pittet, Emerg Infect Dis, 2001

Promotion de l’hygiène des mains La « boite à outils » pour l’hygiène des mains Struct. Form. Motiv. Education-formation des personnels ☻ ☻ ☻ Participation active (individuelle, encadrement, institution) ☻ ☻ ☻ Equipements (flaconnages, distributeurs, …) ☻ Choix des produits ☻ Affiches, rappels sur le lieu de travail ☻ Audit et rétro-information ☻ ☻ ☻ Impact sur les taux d’IN ☻ ☻ ☻ Prise en compte de la tolérance cutanée ☻ ☻ Climat de sécurité ☻ ☻ Charge de travail (ratio patient-personnel, intérimaires) ☻ Education des patients ☻ ☻ Gratifications, sanctions administratives ☻ Adapté, d’après D Pittet, Emerg Infect Dis, 2001

Il n’y pas que les SHA ! Intérêt de la mise à disposition du produit Bischoff et al., Arch Intern Med, 2000

Il n’y pas que les SHA ! Rôle de l’encadrement Facteurs associés à l’observance du lavage des mains ORa IC95% P Port de gants 3.5 2.4 - 5.1 0.003 Procédure invasive 2.7 1.4 - 5.1 0.003 HdM à l’entrée 2.4 1.2 – 4.5 0.01 Contact avec le patient 2.1 1.4 - 3.1 < 0.001 Pair ou supérieur sans HdM 0.4 0.2 – 0.6 < 0.001 Lankford MG, Emerging Infect Dis, 2003

Il n’y pas que les SHA ! Facteurs associés à l’HdM des médecins 163 médecins, 887 occasions d’HdM ORa de l’HdM selon : Audit seul Audit et questionnaire Etudiant en médecine 3.92 (0.94-16.30) Service (ref : Med. Int.) Chirurgie 0.17 (0.08-0.38) Réanimation 0.49 (0.21-1.17) Anesthésie 0.09 (0.03-0.25) Urgences 0.20 (0.07-0.54) SHA dans la poche 2.35 (1.24-4.44) Geste à haut risque 0.59 (0.39-0.90) Nbre d’occasions/h. 0.92 (0.86-0.98) Se savoir observé Conviction de l’importance de l’HdM après contact Exemplarité pour les collègues Pittet D, Ann Intern Med, 2004

Il n’y pas que les SHA ! Facteurs associés à l’HdM des médecins 163 médecins, 887 occasions d’HdM, observance de 57% ORa de l’HdM selon : Audit seul Audit et questionnaire Etudiant en médecine 3.92 (0.94-16.30) 5.63 (0.96-32.97) Service (ref : Med. Int.) Chirurgie 0.17 (0.08-0.38) 0.18 (0.07-0.43) Réanimation 0.49 (0.21-1.17) 0.32 (0.12-0.88) Anesthésie 0.09 (0.03-0.25) 0.20 (0.06-0.66) Urgences 0.20 (0.07-0.54) 0.13 (0.03-0.43) SHA dans la poche 2.35 (1.24-4.44) 1.96 (0.98-3.93) Geste à haut risque 0.59 (0.39-0.90) 0.51 (0.31-0.84) Nbre d’occasions/h. 0.92 (0.86-0.98) 0.86 (0.79-0.94) Se savoir observé 3.55 (2.00-6.28) Conviction de l’importance de l’HdM après contact 5.19 (2.17-12.4) Exemplarité pour les collègues 1.89 (1.03-3.47) Pittet D, Ann Intern Med, 2004

Lisibilité, utilisation Corrélation entre consommation et observance 5 services de réanimation Eckmans et al, J Hosp Infect 2006

Qualité métrologique Précision : données par service

Lisibilité, utilisation 13 hôpitaux, enquête informelle CCLIN : réanimations, 2003

l’observance des mesures Facteurs influençant l’observance des mesures Facteurs prédisposant Audit et rétro-information Soutien de l’encadrement Participation du patient Lien avec la réduction des IN Croyances Connaissances Technique Équipements Amélioration de l’observance Prévention de l’IN Adapté de Larson E., Infect Control Hosp Epidemiol. 1991

Promotion de l’hygiène des mains La « boite à outils » pour l’hygiène des mains Struct. Form. Motiv. Education-formation des personnels ☻ ☻ ☻ Participation active (individuelle, encadrement, institution) ☻ ☻ ☻ Equipements (flaconnages, distributeurs, …) ☻ Choix des produits ☻ Affiches, rappels sur le lieu de travail ☻ Audit et rétro-information ☻ ☻ ☻ Impact sur les taux d’IN ☻ ☻ ☻ Prise en compte de la tolérance cutanée ☻ ☻ Climat de sécurité ☻ ☻ Charge de travail (ratio patient-personnel, intérimaires) ☻ Education des patients ☻ ☻ Gratifications, sanctions administratives ☻ Adapté, d’après D Pittet, Emerg Infect Dis, 2001