MYASTHENIE Pr Jean-Claude RAPHAEL Service de réanimation médicale HOPITAL RAYMOND POINCARE

Schéma physiopathologique Plaque neuromusculaire normale Plaque neuromusculaire d’un sujet myasthénique

MYASTHENIE Physiopathologie Défaut de transmission neuromusculaire Anticorps anti-récepteurs d’acétylcholine (auto-anticorps présents chez 90 % des patients) Atteinte de la membrane post-synaptique Diminution du nombre de récepteurs membranaires Explications ? Rôle favorisant du thymus Association avec thymome Le thymus serait le siège de la sensibilisation des lymphocytes

MYASTHENIE Fréquence Prévalence 4 – 6 100/000 Incidence 2-5/an/million d’habitants Atteint surtout les femmes avant 30 ans Après 40 ans, atteint les deux sexes Corrélation avec certains phénotypes HLA Forme familiale exceptionnelle

MYASTHENIE Signes cliniques (1) Signe essentiel Fatigabilité musculaire Les signes apparaissent à l’effort, s’atténuent ou disparaissent au repos. Variabilité des signes.

MYASTHENIE Signes cliniques (2)  Atteinte de la face : Ptôsis uni ou bilatéral Diplopie Troubles de la phonation, de la déglutition (risque vital) Parésie faciale Atteinte des masticateurs

MYASTHENIE Signes cliniques (3)  Atteinte de la musculature du tronc et des membres Atteinte la musculature axiale (releveurs de la nuque) Atteinte des membres (racines) Atteinte des muscles respiratoires (risque vital) Tableau ± complet Extrême diversité des manifestations cliniques.

MYASTHENIE Evolution (1) Maladies chroniques Alternance de poussée et de rémission les poussées : Gravité variable. Risque d’atteinte respiratoire Fréquence variable, s’atténue habituellement avec le temps Les paralysies peuvent persister en dehors des poussées (oculomoteurs, langue, atteinte distale)

MYASTHENIE Evolution (2) Infections Médicaments (cf liste) Facteurs déclenchant des poussées : Infections Médicaments (cf liste) Acte chirurgical Début de la corticothérapie Grossesse (1er trimestre) Surdosage en anticholinestérasiques

Médicaments contre-indiqués MYASTHENIE Médicaments contre-indiqués Médicaments formellement contre-indiqués Aminoside Colimycine Polymyxine Cyclines injectable Quinine-chloroquine Quinidine Procaïnamide Diphényl-hydantoïne Triméthadione Bêtabloquants Dantrolène D-pénicillamine Tous les Curarisants Médicaments à utiliser avec précaution Les Neuroleptiques Les Benzodiazépines Les Phénothiazines Carbamazépine

SCORE DE LA FORCE MUSCULAIRE (Total : 100 points) 1 Membres supérieurs étendus à l’horizontale en antéroposition pendant 150 secondes 15 pendant 100 secondes 10 pendant 50 secondes 5 Membres inférieurs, patient en décubitus dorsal, cuisses fléchies à 90° sur le bassin, jambes à 90° sur les cuisses pendant 75 secondes 15 pendant 50 secondes 10 pendant 25 secondes 5 Flexion de la tête en décubitus dorsal Contre résistance 10 Sans résistance 5 Impossible 0 Passage de la position couchée à la position assise sans l’aide des mains 10 Impossible 0 Oculomotricité extrinsèque Normale 10 Ptosis isolé 5 Diplopie 0

SCORE DE LA FORCE MUSCULAIRE (Total : 100 points) 2 Occlusion palpébrale complète 15 incomplète 10 nulle 5 Mastication Normale 10 Diminuée 5 Nulle 0 Déglutition Dysphagie sans fausse route 5 Dysphagie avec fausse route 0 Phonation Voix normale 10 Voix nasonnée 5 Aphonie 0

ELEMENTS DIAGNOSTIQUES (1) Diagnostic difficile +++ Clinique : interrogatoire Variabilité des signes (diplopie, troubles de mastication, de la déglutition) Examens cliniques : Peut être normal Atteinte motrice (oculomoteur, fléchisseurs de la nuque, atteinte des racines, signe du tabouret) Pas de trouble de la sensibilité ROT normaux

EXAMENS PARACLINIQUES (2) Dosage des anticorps anti-RACh Spécifique Positif dans 90 % des cas Test au Tensilon Injection de 2 mg. Amélioration au bout d’une minute Objectivée par les variations de score ou de capacité vitale. Non spécifique

EXAMENS PARACLINIQUES (3) EMG A la recherche d’un décrément : diminution de l’amplitude des potentiels d’actions de – 10 % lors d’une stimulation supramaximale de 2 à 3.5 Hz. Le décrément est à rechercher dans le territoire atteint. Pas toujours discriminant. Augmentation du jitter (intervalle de temps entre le potentiel d’action de deux fibres musculaires appartenant à la même unité motrice)

EVALUATION DE L’ETAT MYASTHENIQUE Difficile +++ du fait de la variabilité des signes : Score Capacité vitale Indice d’activité Cinq stades Rémission complète Symptômes mineurs permettant une activité normale Symptômes modérés permettant une activité partielle Symptômes importants entraînant l’arrêt de l’activité Symptômes majeurs. Pas d’autonomie. Nécessité d’une ventilation mécanique.

Mesures symptomatiques TRAITEMENT Mesures symptomatiques Mesures spécifiques

Mesures symptomatiques de la poussée TRAITEMENT Mesures symptomatiques de la poussée Importance de la fonction respiratoire Mortalité de l’ordre de 30 % avant les mesures de réanimation, actuellement 5 à 10 % Contrôle des troubles de la déglutition Intubation (CV < 50 %). Se fait sur des critères cliniques (polypnée). Anomalies gazométriques trop tardives pour être décisionnelles et décision difficile. Sevrage. Il doit être lent et progressif. En cas d’échec, discussion de la trachéotomie.

TRAITEMENT Mesures spécifiques Anticholinestérasiques Traitement de base : inhibiteur de l’hydrolyse de l’acétylcholine, prolongation de l’action des neurotransmetteurs. ⃠ Attention au surdosage : Blocage de la transmission (crampes, fasciculations) Signes muscariniques (sueurs, hypersalivation, diarrhées) Traitement habituel : 3 à 4 cps/jour Forme retard pour le Mestinon Ne pas associer 2 anticholinestérasiques La prise doit se faire à jeun Souvent associé à un atropinique (éviter l’hypersalisation)

Anticholinestérasiques utilisés au cours de la myasthénie Médicaments Administration Début Durée de l'effet d'action Edrophonium I.V. (ampoules à 10 mg) Trés court quelques (Tensilon) minutes Néostigmine Orale (comprimés à 15 mg) 30 minutes 2 heures (Prostigmine) Parentérale (amp à 0,5 mg) en I.V. ou I.M. 15 minutes 2 heures Pyridostigmine Orale (comprimés à 60 mg) 30 minutes 4 heures (Mestinon) Pyridostigmine Orale (comprimés à 180 mg) 30 minutes 8 à 10 heures retard Ambenomium Orale (comprimés à 10 mg) 30 minutes 4 à 6 heures (Mytélase)

ECHANGES PLASMATIQUES IMMUNOGLOBULINES INTRAVEINEUSES Objectif : diminution du taux des anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine Echanges plasmatiques : efficaces rapidement (3 à 5 séances en 15 jours) mais technique contraignante circulation extra-corporelle, risque d’infections, problème de voies d’abord veineux IgIV : 0.4 g/kg/jour pendant 5 jours ou 1 g/kg pendant 2 jours Efficaces Mieux tolérées Coût direct plus élevé  Indications des deux traitements réservées aux poussées graves de myasthénie. Traitement à court terme. Risque de rebonds +++

CORTICOIDES IMMUNOSUPPRESSEURS Traitement de fond des formes invalidantes Corticothérapie : 1 mg//kg/jour pendant un mois puis décroissance lente Imurel : action plus lente 2 à 3 mg/kg/jour habituellement réservé aux échecs de la corticothérapie. Thymectomie : Impérative si thymome De principe chez la femme jeune Suivi Maladie chronique. Nécessité d’un suivi prolongé. Le risque essentiel est celui de réapparitions des poussées.