17h05 : SAMU 75, Chatelet J’aide à poser une 2nd voie veineuse Août, accident vers 16h30, équipe sur place à 16h45 (IADE, Externe, DES), Homme de 25 ans, AVP moto, glissade arrêtée par un obstacle. Plaie soufflante très ouverte 8ème EIC à gauche, ligne axillaire, plaies périphériques hémorragiques : coude droit, cuisse droite. Abdomen souple, TA = 110/55 mmHg, FC= 135 cpm, SpO2=98% (3 L/min O2), GCS=15, Hb=10 g/dL, Une VVP 20G. Je pose un drain thoracique Je passe le bilan au régulateur Suite >

Je passe le bilan au régulateur Il cherche un accueil polytraumatologique si possible avec chirurgie thoracique ; L’appel pour bilan prend 5 minutes : il est 17h10 ; Il me rappelle dès que possible ; A mon retour mes collègues ont trouvé une seconde voie veineuse. Retour

J’aide à poser la seconde voie veineuse J’arrive à poser un cathéter court 20G sur le dos de la main ; Il est un peu « positionnel » mais le Plasmion° arrive à couler; Il est 17h30. Retour

Je pose un drain thoracique Je le pose vite et bien ; Il ramène 200 mL de sang ; La saturation s’élève à 99% ; Les conditions d’asepsie sont acceptables ; Cela prend 20 minutes : il est 17h25 ; Retour

A l’hôpital, quels préparatifs ? Eléments fixes: Radiologue, chirurgien(s), bloc, anesthésiste(s) Échographe Poste d’accueil : ventilateur, aspiration, scope, matériel… Organisation locale : exemple Abords vasculaires Bilan biologique Drains thoraciques et récupérateurs Eléments de circonstance Alerte chirurgien particulier Dispositif de transfusion rapide monté Transfusion : 3 CG Rhésus négatif Ruchholtz S, Intensive Care Med 2002 28:1395-404 Suite >

Retour

Transport Agitation Désaturation à 90% sous 3 L/min d’O2 Morphine Agitation Désaturation à 90% sous 3 L/min d’O2 TA=80/50 mmHg, FC=140 cpm Pas de 2ème voie veineuse Surélévation des jambes Vasoconstricteur Je cherche une voie veineuse Remplissage vasculaire Antibiotique Sang artériel pour groupe Suite >

Je réalise une anesthésie générale Etomidate + Suxaméthonium Intensive Care Med. 2005 Mar;31(3):325-6 Manœuvre de sellick Intubation séquence rapide Réglages du ventilateur ? SpO2 = 95% à FiO2 = 1 TA=70/35 mmHg, FC=120 cpm Je réalise un remplissage vasculaire J ’administre un vasoconstricteur Retour

Je fais une analgésie par de la morphine Titration : Doses : 1 + 1 + 2 + 1 mg Le patient somnole et désature à 85% J’administre de la naloxone Je fais une AG. Retour

Le Pr Pierre Carli vous demande de passer dans son bureau Le Pr Pierre Carli vous demande de passer dans son bureau. Tout de suite. Retour

Surélévation des jambes L’hémodynamique est inchangée ; L’externe a les deux mains occupées. Retour

J’administre un vasoconstricteur J’ai le choix : Adrénaline Noradrénaline Dopamine Dobutamine Retour Dries, Shock 1996 : 6, 311-6

Adrénaline FC = 150 cpm PA = 130 / 72 mmHg Extrêmités pâles Retour

Dopamine Retour FC = 140 cpm PA = 128 / 65 mmHg Extrasystoles nombreuses, quelques accès de TV. Retour

Noradrénaline FC = 110 PA = 110 / 60 mmHg Retour

Je réalise un remplissage vasculaire J’ai le choix : Ringer lactate Nacl à 0,9% Gélatine Amidon SSH Mélange amidon + NaCl Glucosé à 5% Retour

Retour

J’administre une antibioprophylaxie Amoxicilline + clavulanate = 2g (Prends 2 minutes) Retour

Je prélève du sang artériel pour le groupage érythrocytaire Mon collègue à l ’arrivée me dira merci; mais transfusera : en urgence en O- sans urgence après un nouveau prélèvement Retour

Transport en SMUR (2) Après 1500 mL de RL : TA=75/40 mmHg, FC=140 cpm SpO2=90% sous 6 L/min d’O2 Hb=7 g/dL AG suxaméthonium Etomidate, kétamine sufentanyl Vasoconstricteurs Dries, Shock 1996 : 6, 311-6 Remplissage aux colloides Deux choses importantes ? Noradrénaline Nouveau bilan

à l’hôpital Chirurgiens présents Bloc prêt Drain/récupérateur sanguin monté CG O Rhésus négatif Préparation adrénaline Préparation cathéters et drains Un opérateur en casaque stérile

Arrivée en salle de déchocage SpO2=95% sous VM FiO2=1 Noradrénaline 5 mg/h TA=60/? mmHg, FC=40 cpm Action(s) ? Objectifs ?

17h55 SpO2=92% sous VM FiO2=1 à 500 mL x 24 TA=90/50 mmHg, FC=110 cpm Noradrénaline 3 mg/h Adrénaline : 2 bolus de 0,5 mg + 1 mg/h Transfusion 4 CG O- Cathéter artériel radial D, 8F fémoral D Écho hémo-pneumothorax < 1000 mL Épanchement péritonéal généralisé, rate intacte cœur : VCI plate, collapsus télésystolique du VG

18h10 : TDM abdominale ? Artério-embolisation ? Thoracotomie ? Laparotomie ? Monitorage ? Bilan ?

18h25 : au bloc Hémopéritoine massif Thoracotomie Remplissage rupture diaphragmatique pas de lésion abdominale rate intacte origine thoracique du saignement Thoracotomie saignement diffus non tarissable réparation pariétale difficile Remplissage 6 L Biologie...

18h25 : Biologie de 17h50 Action(s) ? Objectifs ? Hb 3,2 g/dL Plaquettes = 26 G/L Fg = 0,7 g/L PaO2 = 76 mmHg PaCO2 = 41 mmHg pH = 6,98 Lactate = 8,5 mmol/L TQ = 31% K = 5,1 mmol/L T° = 34,6 °C Action(s) ? Objectifs ?

Objectifs Au total Hématocrite = 25-30% (Hb = 7,5-8 g/dL) Plaquettes > 50-60 G/L Fg > 1 g/L TQ > 50% Au total 6 CG (4 O- & 2 O+) & 5 bols récupérés 10 UI plaquettaires 4 PFC 3g de fibrinogène (Clottagen°)

18h30 Action(s) ? Objectifs ? Saignement contrôlé Hb = 7 g/dL Plaquettes = 85 G/L Fg = 1,8 g/L PaO2 = 102 mmHg (FiO2 50%, Pep 5) PaCO2 = 33 mmHg pH = 7,28 Lactate = 6,5 mmol/L TQ = 60% K = 4,1 mmol/L T° = 35,7 °C Action(s) ? Objectifs ?

21h00 : Réanimation Manque une chose très importante : TDM crane, rachis, thorax « normale » Hypoxémie relative (PaO2/FiO2=160) Anurie CVVH 48 heures avec -7500 mL en 48h Extubation à J2 reprise de diurèse à J3 Naissance d’Antoine le 12/11...