Ischémies mésentériques D. Journois HEGP - Paris
Quelles sont les propositions vraies ? En artériographie l'arcade de Riolan : Est toujours visible ; Est un réseau anastomotique ; Est une variation anatomique peu fréquente ; N'est jamais totalement visible chez les sujets normaux ; N'est visible que chez 20% des patients.
Le débit sanguin mésentérique est de : 3% du débit cardiaque 12% du débit cardiaque 20% du débit cardiaque 35% du débit cardiaque 40% du débit cardiaque
Rappel anatomique Tronc coeliaque Art. mésentérique supérieure Art. mésentérique inférieure
Tronc coeliaque
Artères mésentériques Arcade de Riolan
Art. mésentérique supérieure
Art. mésentérique inférieure
Circulation terminale
Veines mésentériques
Physiopathologie de la circulation mésentérique Tonus artériolaire régulant le débit (20-35% du DC) : Débit pression-indépendant = régulation myogénique métabolique Débit pression-dépendant sous 40 mmHg de PAM Sepsis : Existence de dysfonctions spécifiques Vallet B et al. J Appl Physiol 1994;76:783-800
Physiopathologie de l'ischémie mésentérique 3' Couleur modifiée 15' Perte de fonction 3h Perte de cellules villositaires Sténoses digestives, lésions de reperfusion 6h Nécrose transmurale = péritonite
Les collatérales + - Evitent les symptômes Symptôme = gravité
Les lésions de reperfusion Radicaux libres Leucocytes activés (myéloperoxydase) Plaquettes activées (thromboses) Cytokines Endotoxines Bactéries Facteurs essentiels du pronostic
Ischémie mésentérique occlusive Embolies artérielles (55%) Troubles du rythme, ectasie OG, etc. 40% d'antécédents emboliques 20% d'embolies simultanées AMS -> A. Colique moyenne -> iléon terminal Thromboses veineuses (20%) Hypercoagulabilité : AT, C, S, grossesse Syndrômes myéloprolifératifs Inflammation intra-abdominale Thromboses artérielles (25%) Athérome, angor intestinal (50%), amaigrissement Dissection, anevrismes, vascularites AMS -> angle DJ - angle colique G
Ischémie mésentérique non occlusive Ischémies aiguës Bas débits primitifs (choc hémorragique…) Vasoconstriction réflexe Catécholamines, SRA, vasopressine Agents vasoconstricteurs (adrénaline, NA) Ischémies chroniques Athérome = 95% Proximales Suppléances 2/3 : Mikkelsen WP. Am J Surg 1957;94:262-9
Diagnostic clinique Rare (< 2% des admissions, Hay JM, 1990) Difficile : peu de symptômes spécifiques Faisceau d'arguments : Athérome, âge, facteurs de risque ; Notion "d'angor intestinal" ; Douleurs intenses ; Silence abdominal ; Diarrhée sanglante tardive.
Diagnostic biologique Acidose métabolique Hyperlactatémie Hyperleucocytose (15-20 G/L) Hémoconcentration LDH, non spécifiques [Amylase + Phosphorémie + CPKbb] Jameson BJS 1982 CPKbb > 20 ng/mL -> Sp de 100% D-Lactate > 20 mg/mL Sp=Se=90% Murray MJ et al. Am J Surg 1994;167:575-8
ASP, TDM Elimine les autres affections Calcifications… Epaississement de paroi (TDM)
Echographie doppler Gênée par les gaz Nécessite un excellent opérateur Exploration proximale exclusive
Artériographie Diagnostic images spécifiques thrombotique = proximal embolique = distal Analyse des collatérales Traitement Stent, désobstruction Attention à la dose d'iode (!) Hyperhydratation
Autres techniques Flux muqueux laser-doppler pHi muqueux (tonométrie) Technique limitée au colon (ou stomies) pHi muqueux (tonométrie) Non efficace sur l'AMS par voie gastrique "Vol" TC -> AMS (Boley et al. 1991) Prédiction des complications ischémique postopératoires par voie sigmoidienne Fiddian-Green R et al. Arch Surg 1986;12:654-60
Réanimation Restaurer l'hémodynamique Expansion volémique Monitorage de la précharge dépendance Inotropes si besoin (précharge indépendance + bas débit) Nevière 1996, Levy 1997 Vasoconstricteur A éviter : adrénaline, dopamine, vasopressine Aspiration gastrique, antibioprophylaxie, électrolytes.
Cathétérisme Angioplastie à ballonnet Désobstruction par Fogarty Papavérine, streptokinase, r-tPA, urokinase)
Chirurgie Bilan des lésions Aspect + odeur Compréhension du mécanisme (pouls de l'AMS) ; Evaluation de la réversibilité (lidocaine, eau chaude) Chirurgie vasculaire bien codifiée Résections segmentaires, stomies, reprise à 48 heures. Héparine.
Quelles sont le propositions vraies ? En artériographie l'arcade de Riolan : Est toujours visible ; Est un réseau anastomotique ; Est une variation anatomique peu fréquente ; N'est jamais totalement visible chez les sujets normaux ; N'est visible que chez 20% des patients.
Le débit sanguin mésentérique est de : 3% du débit cardiaque ; 12% du débit cardiaque ; 20% du débit cardiaque ; 35% du débit cardiaque ; 40% du débit cardiaque.