ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE ET D’URGENCE Catherine Paugam-Burtz Service d’anesthésie-réanimation Hôpital Beaujon CPB, Avril 2007

Antibiothérapie probabiliste (ATB P) Traitement d’une pathologie infectieuse supposée ou présumée En cas d’urgence ou de gravité Sans documentation bactériologique S’intègre souvent dans d’autres aspects thérapeutiques: drainage, chirurgie, ablation d’un dispositif CPB, Avril 2007

ATBP suppose de connaître: L’épidémiologie microbienne du patient, du service et l’écologie microbienne générale Les antibiotiques La place des associations d’antibiotiques Le bon timing d’administration L’impact délétère potentiel d’une AB inadaptée CPB, Avril 2007

ATB P: Quelles questions? Faut-il débuter une antibiothérapie? Pour quelle infection supposée chez quel patient? Les prélèvements microbiologiques ont-ils été réalisés? Avec quelle(s) molécule(s)? Selon quelles modalité(s) d’administration? Et si le choix n’est pas bon? CPB, Avril 2007

Antibiothérapie en urgence Circonstances cliniques Fièvre chez un patient aplasique, asplénique, transplanté Purpura fébrile Syndrome neurologique fébrile État de choc fébrile Pneumopathie hypoxémiante Cellulite extensive Prélèvements microbiologiques sans délai CPB, Avril 2007

Impact du délai d’initiation de l’antibiothérapie 226 patients FDR indépendants mortalité: APACHE II Délai initiation AB adéquate En cas de choc septique (112 patients): seul FDR indépendant CPB, Avril 2007

Impact délai d’initiation de l’antibiothérapie Pneumonies acquises sous VM Péritonites Sepsis grave Précocité de la mise en route du traitement influence probablement le pronostic CPB, Avril 2007

Et si le choix n’est pas bon? Impact de l’antibiothérapie inadaptée AB inadaptée: spectre modalités d’administration Démonstration variable selon la pathologie infectieuse, le type d’infection, communautaire ou nosocomiale CPB, Avril 2007

Impact de l’antibiothérapie inadaptée 2000 patients, tous types de sepsis confondus, 655 pts sous ATB Mortalité globale de la population: 15,6% Mortalité patients sous ATB: Si AB adaptée (486): 12,2% Si AB inadaptée (169): 52, 1% Antibiothérapie inadaptée: RR mortalité:4,26 FDR d’ATB inadaptée: ATB antérieure (RR: 3,39) CPB, Avril 2007 Kollef, Chest 1999

Impact de l’antibiothérapie inadaptée Surmortalité hospitalière Séjour plus long en réanimation Plus de défaillances d’organe CPB, Avril 2007 Kollef, Chest 1999

Et si le choix n’est bon?: Impact de l’antibiothérapie inadaptée 399 bactériémies communautaires CPB, Avril 2007 Valles, Chest 2003

Mortalité pneumopathies nosocomiales en fonction de l’AB P Et si le choix n’est bon?: Impact de l’antibiothérapie inadaptée Mortalité pneumopathies nosocomiales en fonction de l’AB P CPB, Avril 2007

Et si le choix n’est bon?: Impact de l’antibiothérapie inadaptée CPB, Avril 2007

Et si le choix n’est bon?: Impact de l’antibiothérapie inadaptée Péritonites postopératoires CPB, Avril 2007 Montravers, CID 1996

Et si le choix n’est bon? Antibiothérapie probabiliste trop large Pression de sélection CPB, Avril 2007

http://www.sfar.org/s/IMG/pdf/antibioprobabcexp.pdf CPB, Avril 2007

Tableau clinique CPB, Avril 2007

CPB, Avril 2007

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Quelle infection supposée? CPB, Avril 2007

Quel patient: données individuelles? Antécédents Anamnèse CPB, Avril 2007

Quel patient: données individuelles Colonisation particulière Portage BMR Durée de séjour Antibiothérapie antérieure et son type Situation épidémiologique de l’unité Examen direct+++ CPB, Avril 2007

Données microbiologiques supposées Rôle de l’écologie locale Impact pour le choix de l’antibiothérapie des infections acquises Connaissance des données internationales et nationales CPB, Avril 2007

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CPB, Avril 2007

Avec quelle(s) molécules (s)? Pharmacocinétique: biodisponibilité, distribution, élimination donc concentration Pharmacodynamique: effet antibactérien Couple hôte-antibiotique Type d’infection CPB, Avril 2007

AB adéquate: avec les bonnes modalités d’administration Respect des critères pharmacodynamiques d’efficacité: Ratio Cmax/CMI AUC 24h/ CMI, Temps (% 24h) sup à CMI CPB, Avril 2007

AB adéquate: avec les bonnes modalités d’administration Reduction du développement des résistances Pari et objectifs: CMI haute donc QI, AUC au dessus de la CMI et temps au dessus élevés dès les premières heures de traitement CPB, Avril 2007

Exemple: les aminosides Efficacité (bactéricidie, EPA) fonction Cmax/CMI ASC 24h/CMI Première Cmax +++ CMax: dépend de la dose unitaire et du VD Poso « standard »: dosage correct chez moins de 50% patients de réa Dose unique journalière à dose unitaire élevée Dosage: 30 min après fin perf de 30 min CPB, Avril 2007

http://www.sfar.org/s/IMG/pdf/antibioprobabcexp.pdf CPB, Avril 2007

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Bithérapie? Arguments théoriques Élargir le spectre Obtenir une synergie, augmenter la vitesse et l’intensité de la bactéricidie Diminuer l’émergence de souches résistants Diminuer la toxicité du traitement CPB, Avril 2007

Bithérapie? Arguments théoriques Recherche de synergie : rarement obtenue, pour AB bactéricides Diminuer l’émergence des souches résistantes: rôle des critères pharmacodynamiques++ Plus pertinent si circonstances avec risque sélection élevé: fort inoculum.. Élargissement du spectre CPB, Avril 2007

17 études CPB, Avril 2007

64 études, plus de 7500 patients CPB, Avril 2007

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Bithérapie: Quand? Pour quelles bactéries ?? Pour quel terrain ?? BGN: P aeruginosa, Enterobacteries secretrices de BLSE, Enterobactacteries avec resistance inhabituel CGP: Infection grave à strepto, S auréus Pour quel terrain ?? Pour quelles pathologies?? CPB, Avril 2007

Aide à la prescription de l’antibiothérapie probabiliste Concilier l’intérêt individuel du patient: traitement précoce, adéquate et bien prescrit Intérêt collectif : impact sur l’écologie bactérienne coûts CPB, Avril 2007

Aide à la prescription de l’antibiothérapie probabiliste Protocoles service Guide (Léone, CCM 2003) Outils informatiques améliorent l’adéquation et la qualité de la prescription Intégrés dans le cadre du bon usage et du maîtrise de la résistance bactérienne Travail collaboratif Réévaluation fréquente CPB, Avril 2007

Aide à la prescription de l’antibiothérapie probabiliste Mais Grande hétérogénéité des patients Pas toujours pareil pour tout le monde Maintien variabilité des molécules Rôle des consultants? CPB, Avril 2007

Choix ATBP? Si OUI: Epidémiologie locale Probabilités diagnostiques Gravité du tableau clinique Fragilité du terrain Exposition préalable à des ATB CPB, Avril 2007

Choix ATBP Antibiothérapie large mais réfléchie Choix des molécules en fonction de leur diffusion Doses élevées et adaptées Début rapide Réadapter++ CPB, Avril 2007

http://www.sfar.org/s/IMG/pdf/antibioprobabcexp.pdf CPB, Avril 2007