Conduite à tenir devant une intubation difficile prévue ou non Olivier Langeron Département d ’Anesthésie-Réanimation Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

Définitions de l'ID ASA : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 3 tentatives ou > 10 minutes SFAR : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 2 tentatives ou > 10 minutes CAFG : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 2 tentatives ou un changement de lame, utilisation d'un mandrin ou autre technique si échec de laryngoscopie

La prédiction de l’intubation difficile Signe isolé : faible performance diagnostique Les scores : compliqués, quelle faisabilité, adaptés à n’importe quelle population ?

Sujets ID+ Sujets ID- Signe présent Signe absent VP FP VPP = VP/VP+FP Signe absent FN VN VPN = VN/VN+FN Se = VP/VP+FN Sp = VN/VN+FP

La prédiction de l’intubation difficile l’est aussi…difficile OUI mais comment ? Facile : patient assis, langue sortie Tête en extension ? Et en phonation ou non ?

Courbes ROC 1 Sensibilité Vrai positifs 1 1 – Spécificité Faux positifs

Performances du signe de Mallampati selon sa réalisation Lewis et col 1994

Performances du signe de Mallampati Auteurs n (% ID) Se Sp VPP Mallampati 210 (13) 1 0,85 0,51 Frerk 244 (5) 0,81 0,81 0,17 Butler 250 (19) 0,56 0,81 0,21 Cohen 665 (7) 0,70 0,90 0,12 Pottecher 663 (6) 0,61 0,66 0,16 X 4 D’après Pottecher JEPU 1994

Prévalence élevée Prévalence moyenne Probabilité du signe Prévalence faible 1 Performance diagnostique

Score de Wilson Poids : < 90 kg (0) 90-110 kg (1) > 110 kg (2) BJA 1988 Poids : < 90 kg (0) 90-110 kg (1) > 110 kg (2) Mouvements de la tête et du cou : > 90° (0) 90 ± 10° (1) < 90° (2) Mouvements de la mâchoire : OB > 5 cm ou sLux > 0 (0) OB < 5 cm et sLux = 0 (1) OB < 5 cm et sLux < 0 (2) Rétrognathie : absente (0) modérée (1) sévère (2) Protrusion incisve : absente (0) modérée (1) sévère (2) sLux > 0 : possibilité d’amener les incisives mandibulaires en avant des incisives maxillaires

Modifications de la sensibilité et de la spécificité en fonction du seuil choisi Somme Vrais Positifs Faux Positifs des critères (%) (%) > 6 8 0 > 5 17 0.3 > 4 42 0.8 > 3 50 4.6 > 2 75 12.1 > 1 92 26.2 Wilson et Col. BJA1988

Courbes ROC 1 Sensibilité 1 2 Vrai positifs 3 4 5 6 1 1 – Spécificité Faux positifs

SCORE ANATOMOCLINIQUE 7 Critères antécédents d'ID pathologies favorisantes symptômes respiratoires OB > 5cm ou sublux >0 3,5cm<OB<5cm et sublux = 0 OB < 3,5cm et sublux < 0 distance thyromentale mobilité de la tête et du cou Classe de Mallampati Si > 11 points = ID sensibilité: 94% (92 %) spécificité: 96% (66 %) Arné et al BJA 1998

Prédiction de l’intubation difficile : les limites Performance du signe isolé variable selon : la façon de le faire, sa reproductibilité, et l’incidence de l’intubation difficile dans la population Performance des scores : à moduler selon la population, peut entraîner une modification des pratiques en rapport avec le nombre de faux positifs…

La prédiction de l’intubation difficile prédiction basée sur des questions et des tests cliniques recherche des pathologies et des signes fonctionnels évocateurs examen de profil / tête en extension : distance thyro-mentale examen face au patient assis : ouverture de bouche Mallampati SFAR 1996

La prédiction de l’intubation difficile Prédiction = début de la réflexion ANTICIPATION

Répartition des plaintes pour accidents respiratoires lors d’une anesthésie Caplan Anesthesiology 1990 Cause % ( %Total ) Ventilation inadéquate 38 ( 13 ) Intubation oesophagienne 18 ( 6 ) Intubation difficile 17 ( 6 ) Obstruction VAS 7 ( 2 ) Bronchospasme 6 ( 2 ) Inhalation 5 ( 2 ) Extubation prématurée 4 ( 1 ) Extubation accidentelle 3 ( 1 ) FiO2 inadéquate 2 ( 1 ) Intubation sélective 1 (< 1 )

Aspects stratégiques Aspects techniques innovations ou nouvelle modalité

Recommandations ASA : Practice Guidelines for management of the difficult airway Anesthesiology 1993 SFAR : Conférence d'experts AFAR 1996 Canadian Airway Focus Group Can J Anaesth 1998

Technique vigile Fibroscopie 02 transtrachéal Intubation rétrograde Trachéotomie Algorithme 1 Intubation prévue impossible Ventilation au masque Efficace Intubation prévue Difficile Algorithme personnel AG Ventilation spontanée Ventilation au masque Inefficace AG ± curares Intubation difficile Imprévue Algorithme 2 SFAR 1996

Autres techniques d'intubation Ventilation au masque inefficace SFAR 1996 Chirurgie Masque Laryngé Succès Echec ou contre-indication Intubation Réveil O2 transtrachéal Echec Succès Réveil Coniotomie ou Trachéotomie Autres techniques d'intubation Echec Réveil Succès

Ventilation au masque efficace Laryngoscopes Spéciaux SFAR 1996 essai autre technique guides souples (2 essais , < 5min) autres Echec Succès Chirurgie Masque Laryngé Echec ou contre-indication Succès Chirurgie Fibroscope ou Laryngoscopes Spéciaux Réveil Intubation Succès Echec Réveil

Pourquoi des algorithmes ? Défaut de contrôle des voies aériennes : 1ère cause de morbidité et de mortalité anesthésique Caplan Anesthesiology 1990, Cheney Anesthesiology 1991 Analyse des problèmes et des solutions, diffusion des infomations : conférences de consensus ou d'experts, et recommandations pour la pratique clinique

Principes élémentaires d’utilisation des algorithmes A chaque étape : réveil du patient ; surtout pas de situation de non retour Algorithme décisionnel adapté aux circonstances, au patient et aux compétences Sécurité logistique (matériel, surtout ressources humaines et répartition des tâches)

Stratégies pour résoudre une intubation difficile Algorithmes (ASA /SFAR) : Ventilation au masque efficace ou non SFAR : Algorithmes personnels Algorithmes avec choix de techniques

Laryngoscopie - Intubation Analyse du processus Ventilation au Masque 8 Souffrance cérébrale Mort facile Interaction impossible 8 Laryngoscopie - Intubation Benumof JL Anesthesiology 1991

Circonstances de mise en application des algorithmes Ventilation au masque impossible Intubation difficile imprévue Intubation difficile prévue

Incidence de la Ventilation au Masque Difficile (VMD) Rarement spécifiquement étudiée De 0,07 % El-Ganzouri AR. Anesth Analg 1996 0,9 % Rose DK. Can J Anaesth 1994 1,4 % Asai T. Br J Anaesth 1998 5 % Francon D. AFAR 97, Langeron O. Anesthesiology 2000 A 15 % Williamson JA. Anaesth Intens Care 1993

Prédiction de la VMD Impossible : Possible : - hypertrophie amygdales linguales - laryngospasme / bronchospasme Possible : - augmentation du risque après 3 échecs d’intubation trachéale +++ - critères de VMD

Hypertrophie Amygdales Linguales Jones DH et al. Anesth Analg 1993 Coupe Sagittale langue et larynx normaux

Hypertrophie des amygdales linguales 40 % L’ID liée à l’hypertrophie des amygdales linguales n’est pas dépistée par l’examen clinique, mais par un examen fibroscopique et doit être réalisé en cas d’échec non prévu d’ID Ovassapian A et al. Anesthesiology 2002

Prédiction de la VDM Incidence = 5 % Langeron O et al 2000

Analyse Univariée +++ Langeron O et al 2000

Prédiction de la VDM Analyse multivariée Langeron O et al 2000

Intubation trachéale chez les patients avec ou sans une VMD Langeron O et al. 2000

“Cannot Intubate Cannot Ventilate” Mais avec deux issues différentes…

Autres techniques d'intubation Ventilation au masque inefficace SFAR 1996 Chirurgie Masque Laryngé Succès Echec ou contre-indication Intubation Réveil O2 transtrachéal Echec Succès Réveil Coniotomie ou Trachéotomie Autres techniques d'intubation Echec Réveil Succès

VMD barbe Johnson JO et al Anesthesiology 1999

Masque Laryngé (ML) Masque Laryngé pour l’ID - Fastrach ML : dispositif de sauvetage pour la ventilation et l’oxygénation Parmet JL et al. Anesth Analg 1998 Mais pas de protection totale contre l’inhalation et difficultés pour intuber la trachée car : - tube trop long et trop flexible - passage difficile de la sonde à travers les bandelettes - obstacle de l’épiglotte Fastrach Brain AI et al.Br J Anaesth. 1997

Fastrach Courbe rapide d’apprentissage Baskett PJ et al. Anaesthesia. 1998 Chan YW et al Br J Anaesth. 1998 Réussite dans le cadre de l’intubation difficile Brain AI et al. Br J Anaesth. 1997 Brimacombe JR  Anesth Analg. 1997 Joo H and Rose K Can J Anaesth. 1998 Fukutome T et al. Anaesth Intensive Care. 1998 Parr MJ et al. Anaesthesia. 1998 Watson NC et al.Can J Anaesth. 1999 Cros AM et al Ann Fr Anesth Reanim. 1999

Fastrach et Intubation Difficile 96,5 % } 100 % N = 254 patients Ferson DZ et al Anesthesiology 2001

Fastrach versus Fibroscopie Langeron O et al Anesthesiology 2001

Fastrach versus Fibroscopie Langeron O et al Anesthesiology 2001

Combitube 2 tailles adultes 37 F et 41 F 100 ml 5 à 15 ml

Combitube et intubation difficile Blostein PA et al. J Trauma 1998 Staudinger T et al. Eur J Anaesthesiol 1995 Wagner A et al. Am J Emerg Med 1995 Baraka A & Salem R. Can J Anaesth 1993 Eichinger S et al. Br J Anaesth 1992

COMBITUBE BENUMOF JL. LMA and the ASA difficult airway algorithm ANESTHESIOLOGY 1996

Cuffed Oropharyngeal Airway Oxygénation intubation sous fibroscope

Laryngeal Tube Volker Dörges, Hartmut Ocker, Volker Wenzel, and Peter Schmucker Anesth Analg 2000 90: 1220-1222

Abord direct de la trachée après ponction de la membrane intercricothyroïdienne Epiglotte Os hyoïde Cartilage thyroïde Cordes vocales Membrane intercricothyroïdienne Cartilage cricoïde Trachée

Jet ventilation : système Principe : connection 3 bars + gachette ManujetTM « + » : simple et rapide d’utilisation, faible coût « - » : injection manuelle, pas de mesure de la pression intratrachéale (vérifier l’expiration +++)

Circonstances de mise en application des algorithmes Ventilation au masque impossible Intubation difficile imprévue Intubation difficile prévue

Intubation difficile imprévue Résulte d’une induction anesthésique inappropriée (perte de la VS) avec possiblement une curarisation déjà effectuée Ventilation au masque inefficace Ventilation au masque efficace

Ventilation au masque efficace Laryngoscopes Spéciaux SFAR 1996 essai autre technique guides souples (2 essais , < 5min) autres Echec Succès Chirurgie Masque Laryngé Echec ou contre-indication Succès Chirurgie Fibroscope ou Laryngoscopes Spéciaux Réveil Intubation Succès Echec Réveil

Circonstances de mise en application des algorithmes Ventilation au masque impossible Intubation difficile imprévue Intubation difficile prévue .

Intubation difficile ou impossible prévue Evaluation complète des difficultés et choix adapté des techniques : d’intubation : Fibroscope bronchique +++ d’oxygénation d’anesthésie : vigile ou non

Technique vigile Fibroscopie 02 transtrachéal Intubation rétrograde Trachéotomie Algorithme 1 Intubation prévue impossible Ventilation au masque Efficace Intubation prévue Difficile Algorithme personnel AG Ventilation spontanée Ventilation au masque Inefficace AG ± curares Intubation difficile Imprévue Algorithme 2 SFAR 1996

Intubation Trachéale Rétrograde Technique du second guide membrane Cricothyroidienne Technique du second guide Intubation Trachéale Rétrograde Cordes Vocales Epiglotte 1 cm 1 cm membrane Cricothyroidienne

Critères de choix d’une technique Situation clinique L’expérience de l’opérateur Rapidité de la réalisation de la technique Pourcentage attendu de réussite de la technique Caractère invasif de la technique

Courbes d'apprentissage % de réussite ML / Fastrach Laryngoscopie Fibroscope Rétrograde Nombre de procédures

Propositions de techniques LISTE MINIMALE (SFAR) LISTE COMPLETE Laryngoscope à lame droite Laryngoscope à lame droite Guides malléables Guides malléables Masque Laryngé Masque Laryngé Oxygénation transtrachéale Fastrach Intubation rétrograde Oxygénation transtrachéale Intubation rétrograde Fibroscope bronchique Coniotomie (Seldinger)

Règles élémentaires Préoxygenation Prévention de l'inhalation bronchique Monitoring (SpO2 , ETCO2)

Oxygénation et intubation Préoxygénation Manoeuvres réalisées avant l'induction pour augmenter les réserves en O2 Augmente le temps d'apnée Oxygénation après l'induction Ventilation au masque facial ou laryngé Oxygénation apnéique Ventilation trans-trachéale

Stocks en O2 Compartiments FiO2 = 0,21 FiO2 = 1 Poumons 630 2850 Sang : Plasma 7 45 Globules 798 804 Myoglobine 200 200 Tissu interstitiel 25 160 Total des réserves 1650 4059 dont mobilisables 1425 3699

Stock d'O2 et épuisement des réserves en O2 (SaO2 = SvO2 = 35 %) Réserves (ml) Air = 1425 O2 pur = 3699 VO2 = 300 ml/min 3' 09 8' 08 VO2 = 150 ml/min 6' 16 16' 16

Techniques de préoxygénation Ventilation spontanée en O2 pur Durée de 3 min au moins Monitorage de la FeO2 Durée d'apnée supérieure Méthode des 4 capacités vitales Matériel approprié Débuter au volume résiduel Coopération

Temps de désaturation (min)

Recommandations pour la préoxygénation Technique VS en O2 pur 3 min FeO2 > 90 % ± 3 C.V. après expiration forcée Circuit Dénitrogéné au préalable Débit > 10 l/min (éviter le collapsus du ballon) Patient Etanchéité du masque Coopération + information pré-op Monitorage Oxymétrie pulsée : toujours Oxygène expiré : cas difficile

Conclusion Les algorithmes permettent une réflexion personnelle et collective face à une ID Les algorithmes formalisent la distinction entre le premier impératif l’oxygénation et l’objectif "secondaire", l’intubation trachéale La réactualisation des algorithmes avec les nouvelles techniques est une nécessité