Le Ronfleur et l'Apnéique Prise en charge anesthésique M. Fischler Service d'Anesthésie Hôpital Foch, 92 Suresnes

Ronflement SAOS 2% des femmes et 4% des hommes, âgés de 30 à 60 ans Syndrome de résistance élevée des voies aériennes (UARS) ronflement,  pression pharyngée, micro-éveils et somnolence diurne SAOS 2% des femmes et 4% des hommes, âgés de 30 à 60 ans  de la mortalité lorsque l'index d'apnées dépasse 20 (avant 50 ans)

Ronflement Phénomène physique Vibration du voile du palais (parfois de la luette, plus rarement de la langue ou l'épiglotte) générée par l'augmentation de la vitesse du flux aérien (effet Bernouilli) et les phénomènes de turbulence Augmentation modérée des résistances des voies aériennes supérieures

pression endo-pharyngée négative (efforts inspiratoires) contraction des agonistes (tenseur du voile, génioglosse, géniohyoïdien) pression endo-pharyngée négative (efforts inspiratoires)

SAOS Facteurs favorisant du collapsus pharyngé : contraction des agonistes (tenseur du voile, génioglosse, géniohyoïdien) pression endo-pharyngée négative (efforts inspiratoires) Facteurs favorisant du collapsus pharyngé :  permanent du calibre du pharynx : os : rétrognathie, micrognathie, rétromaxillie parties molles : macroglossie, hypertrophie vélo-amygdalienne, infiltration de la paroi pharyngée,  augmentation de la compliance du pharynx,  contraction des muscles dilatateurs du pharynx : retard de contraction, diminution de la puissance SAOS sommeil paradoxal sédation réveil d'une anesthésie

Ronflement SAOS

Explorations à visée diagnostique

Quelques définitions Apnée : Arrêt respiratoire 10 sec Hypopnée : Diminution du débit aérien 10 sec, d'une amplitude  50% et/ou associée à une baisse de 4 % de la SpO2 avec persistance d'efforts respiratoires (sinon apnées centrales) SAS : Tableau clinique évocateur et IAH > 10/heure de sommeil ou IA > 5/heure de sommeil

Polygraphie IAH > 30/heure Diagnostic de SAOS si Flux aérien pneumotachographe thermocouples, FeCO2, sons trachéaux SpO2 Mécanisme pression œsophagienne activité électrique musculaire mouvements thoraco-abdominaux Diagnostic de SAOS si IAH > 30/heure

Polygraphie + Exploration du sommeil IAH < à 30/heure Polysomnographie Polygraphie + Exploration du sommeil (EEG, EOG et EMG)

Siège de l'occlusion Initialement le même pour un même patient, puis extension caudale Voile du palais dans 50 % des cas Examen clinique Méthodes statiques à l'éveil céphalométrie : téléradiographie de profil du crâne, tomodensitométrie du pharynx IRM et TDM Méthodes dynamiques fibroscopie des VAS à l'éveil, lors d'une manœuvre de Muller, au cours du sommeil mesure des pressions (cathéters pharyngés étagés)

Manœuvre de Muller

Symptomatologie

? HTA Insuf. respiratoire Ischémie myocardique HTAP TDR CPC Occlusion pharyngée Hypoxie Hypercapnie Somnolence diurne Impuissance Détérioration intellectuelle Altération de la vie professionnelle Accidents Altération du sommeil Ronflement Nycturie 40 14

SAOS Ronflement Sommeil de très mauvaise qualité (micro-éveils) Signes de retentissement diurne : céphalées matinales, somnolence diurne (risque accru d’accident de la voie publique), diminution des performances intellectuelles, troubles du comportement, troubles psychiatriques, troubles de la libido Complications cardio-vasculaires : à âge égal, risque accentué d'HTA (x 2), d'ischémie myocardique (x 3) et d'AVC (x 4) Epworth 12 9 Scores IAH 10 30

0 > 3

Ronflement Traitement de confort "social" SAOS Traitement de nécessité Schéma thérapeutique Gravité IAH - Epworth Localisation de l'obstacle Céphalométrie, IRM et TDM Age Les préférences Les connaissances….

Les traitements "sans anesthésie" Traitement hygièno-diététique traitement médicamenteux (?) lutte contre l'obésité, arrêt de la prise d'alcool et des somnifères, position latérale pendant le sommeil (balle de tennis placée dans le dos), attelle nasale Orthèses dentaires Pression positive continue (PPC) nocturne

Orthèses dentaires Bonne nuit ...... Les indications initiales tendent à s'élargir Bonne nuit ......

PPC nocturne

PPC nocturne "Attelle pneumatique" de 5 à 15 cm d'H2O avec des appareils performants (auto-PPC) Disparition de la somnolence diurne dans les jours suivants mais les troubles réapparaissent dès l'arrêt du traitement Rares échecs de la technique : irritation cutanée, hypersécrétion nasale, fuites, obésité majeure 9% de refus immédiat et 16% d'abandon précoce : encombrement, réactions psycho-affectives immédiates ou après un usage plus ou moins long, mauvaise tolérance (paniques, étouffement) Lacassagne et al. Rev Mal Respir 17: 467-74, 2000

Les interventions chirurgicales Les gestes ponctuels Interventions de réduction du voile laser radio-fréquence uvulo-palato-pharyngoplastie (UPPP) Interventions de réduction de la base de langue tissus mous : basiglossectomie (voie endobuccale ou voie cervicale, réduction par radio-fréquence) tissus osseux : transposition génienne (avancée des tubercules d'insertion du génioglosse) avec hyoïdopexie Les gestes globaux Avancée maxillo-mandibulaire

Réduction du voile par laser Ablation des amygdales, de la luette et la résection des excès de tissu au niveau des piliers antérieurs et postérieurs du voile Anesthésie locale Suites souvent douloureuses

Réduction du voile par radio-fréquence Lésion nécrotique limitée par brûlure interne dont la cicatrice rétractile diminue la longueur de la luette, rétracte et rigidifie le voile Anesthésie locale Suites peu douloureuses

UPPP Ablation des amygdales, de la luette et résection des excès de tissu au niveau des piliers antérieurs et postérieurs du voile. AL ou plutôt anesthésie générale (geste endo-nasal)  de moitié de l'IAH préopératoire Suites souvent douloureuses

Avancée maxillo-mandibulaire

Rapport de la Société Française d'ORL, 2006 Ronflement sans Somnolence diurne Risque cardio-vasculaire = 0 Index d’apnées, hypopnées <10 10 < Index d’apnées, hypopnées <30 Somnolence diurne excessive = 0 + Somnolence diurne excessive ou Risque cardio-vasculaire IAH > 30 Rapport de la Société Française d'ORL, 2006

Rapport de la Société Française d'ORL, 2006 Ronflement sans Somnolence diurne Risque cardio-vasculaire = 0 Index d’apnées, hypopnées <10 10 < Index d’apnées, hypopnées <30 Somnolence diurne excessive = 0 + Somnolence diurne excessive ou Risque cardio-vasculaire IAH > 30 Conseils hygiéno-diététiques, Traitement postural Traitement vélo-amygdalien et/ou nasal ou Orthèse d’Avancée Mandibulaire Traitement de l’obstacle associé Traitement vélo-amygdalien (+/- nasal) ou Orthèse d’Avancée Mandibulaire Décision du patient : Alternative au traitement de 1ère intention Proposition de Pression Positive Continue ou surveillance Pression Positive Continue Alternative au traitement de 2ème intention Orthèse d’Avancée Mandibulaire Chirurgie Rapport de la Société Française d'ORL, 2006

Anesthésie Riley RW et al. Facteurs de risque médicaux Prémédication Esclamado RM et al. Perioperative complications and risk factors in the surgical treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Laryngoscope 1989; 99: 1125-9 Riley RW et al. Obstructive sleep apnea surgery: risk management and complications. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 648-52 Facteurs de risque médicaux Prémédication Difficulté de ventilation au masque et d'intubation Dépression respiratoire postopératoire

Facteurs de risque Etat cardio-vasculaire risque accentué d'HTA (x 2), d'ischémie myocardique (x 3) et d'AVC (x 4) série de 55 SAOS sévères : IAH : 58 ± 15 /h, 18 hypertendus, 12 "cardiaques" (insuffisance coronarienne, TdR) stratégie des explorations ? ne pas oublier les vaisseaux cérébraux Obésité : désaturation rapide malgré la préoxygènation, accroissement des zones d'atélectasie … Risque thrombo-embolique, Reflux gastro-œsophagien

Complications périopératoires Age SpO2 minimum Index d'apnées Pas de complication 50.7 ± 11.6 79 ± 14 57 ± 26 Complication 42.7 ± 7.0 66 ± 20* 75 ± 17* Poids  Difficulté d'intubation Posologie peropératoire des opiacés Pb à l'extubation Esclamado et al., Laryngoscope, 99:1125-1129, 1989 7 25

Prémédication Contre-indication des benzodiazépines, même à une faible posologie (obstruction aiguë des VAS par abolition du tonus du génioglosse et diminution de la réponse à l'hypoxémie et à l'hypercapnie) Chez des patients atteints de SAOS, on retrouve des apnées obstructives proches de celles observées lors du sommeil deux heures après administration d'une benzodiazépine de durée d'action courte (midazolam) Gentil B et al. Ann Fr Anesth Reanim 1994; 13: 275-9

Prémédication Le Zolpidem (Stilnox) Le Zopiclone (Imovane) n'accroît pas le risque d'épisodes de désaturation en oxygène, n'entraîne pas d'effet rémanent chez des patients atteints de ronflement sévère (Quera-Salva et al., Br J Clin Pharmacol, 37:539-43, 1994) Le Zopiclone (Imovane) ne modifie pas l'architecture du sommeil et la ventilation nocturne, n'entraîne pas d'effet rémanent chez des patients atteints de ronflement sévère (Lofaso et al., Eur Respir J, 10:2573-7, 1997) L'hydroxyzine (Atarax)... 3

Anesthésie Utilisation d'agents de demi-vie courte L'abstention des morphiniques (Hanning CD. Br J Anaesth 1989; 63: 477-88 ; Biro P et al. J Clin Anesth 1995; 7: 417-21; Connolly LAJ Clin Anesth 1991; 3: 461-9) ou un usage "modéré" (Esclamado RM et al. Laryngoscope 1989; 99: 1125-9) n'a plus aucun sens morphinique de courte voire "d'ultra-courte" durée d'action surveillance postopératoire reprise de la PPC

Ventilation au masque difficile Langeron O et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000; 92 : 1229-36 barbe (p<0,006) édentation (p<0,006) âge > 55 ans (p<0,002) BMI > 26 kg/m2 (p<0,001) ronflement (p<0,02) 5% Les aides à la ventilation Canules, ML, Fastrach Désaturation rapide malgré la préoxygènation chez l'obèse

Fastrach - Obèsité - SAOS 40 Obèses morbides (propofol -sufentanil - atracurium) 15 épisodes de désaturation 40 succès à la première tentative Frappier et al., SFAR R088, 2001 20 Obèses morbides vs 20 témoins (propofol -alfentanil) 1 échec / 20 obèses et 3 échecs /20 témoins Sauvat et al., SFAR R077, 2001 16 Acromégales (propofol) 12 succès à la première tentative 2 à la seconde et 2 échecs Solier et al., SFAR R090, 2001 9 SAOS (propofol aivoc) 6,2 ± 0,7 µg/mL 8 succès à la première tentative 1 à la seconde Rocchiccioli et al., ASA A-1112 2000

Fastrach Maintien de l’oxygénation +++ Aide à l’intubation

Intubation difficile 15% (Rocchiccioli C et al., SFAR, 1993) 5 % (Esclamado RM et al., Laryngoscope 1989; 99: 1125-9) 15% (Rocchiccioli C et al., SFAR, 1993) 18,6% (Riley RW et al. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 648-52) 27 % (Payen J-F et al. SFAR, 1997) 44% (Gentil B et al. Br J Anaesth 1994; 72: 368) Allongement de la distance mandibulo-hyoïdienne (Chou HC et al. Br J Anaesth 1993; 71: 335-9) Circonférence de cou > 45,6 cm et Rétrusion maxillaire et/ou mandibulaire (Riley RW et al. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 648-52) Classe de Mallampati élevée, anomalie de l'espace mandibulaire antérieur, limitation de l'angle cervico-mentonnier (Hiremath AS et al. Br J Anaesth 1998; 80: 606-11)

Intubation difficile, voire impossible...

Trop de critères nuisent ... Alors que proposer ...

"Awake intubation is the safest approach to airway control" Boushra NN. Anaesthetic management of patients with sleep apnoea syndrome Can J Anaesth, 43:599-616, 1996

"Awake intubation is the safest approach to airway control" Boushra NN. Anaesthetic management of patients with sleep apnoea syndrome Can J Anaesth, 43:599-616, 1996 Intubation orale (UPPP, geste endo-nasal) Laryngoscopie (propofol seul ou "propofol - succinylcholine" ou sévoflurane?) En cas d'échec, passage immédiat au masque laryngé Fastrach Intubation sous contrôle fibroscopique réservée à des cas rares

"Awake intubation is the safest approach to airway control" Boushra NN. Anaesthetic management of patients with sleep apnoea syndrome Can J Anaesth, 43:599-616, 1996 Intubation nasale (avancée maxillo-mandibulaire) Indication large de l'intubation sous contrôle fibroscopique anesthésie topique oro-pharyngée propofol à objectif de concentration association AL + propofol

M intervention de courte durée, œsogastroscopie Anesthésie locale des VAS suppression de la contribution des mécanorécepteurs des VAS à la fin des épisodes d'apnées obstructives Contrôle vs anesthésie topique oro-pharyngée IAH : 114 ± 43 vs 170 ± 49 (p < 0,02) (Chadwick et al. Am Rev Respir Dis, 143:810-813, 1991)  de la durée des épisodes d'apnée (Cala et al., J Appl Physiol, 81:2618-2626, 1996) Résultats contradictoires : Berry et al. Am J Respir Crit Care Med, 151:1857-1861, 1995 Deegan et al. Am J Respir Crit Care Med, 151:1108-1112, 1995 M intervention de courte durée, œsogastroscopie 31

Sédation pour la fibroscopie Position assise [C] cible initiale basse de propofol Oxygénation Traction sur la langue ou le maxillaire inférieur ?

Intubation orale Intubation nasale "Awake intubation is the safest approach to airway control" Boushra NN. Anaesthetic management of patients with sleep apnoea syndrome Can J Anaesth, 43:599-616, 1996 Intubation orale (UPPP, geste endo-nasal) Laryngoscopie (propofol seul ou "propofol - succinylcholine" ou sévoflurane?) En cas d'échec, passage immédiat au masque laryngé Fastrach Intubation sous contrôle fibroscopique réservée à des cas rares Intubation nasale (avancée maxillo-mandibulaire) Indication large de l'intubation sous contrôle fibroscopique anesthésie topique oro-pharyngée propofol à objectif de concentration association AL + propofol Et l'extubation...

(UPPP, geste endo-nasal) Extubation Geste simple (UPPP, geste endo-nasal) extubation dès la fin de l'intervention

Extubation Geste complexe (avancée maxillo-mandibulaire) extubation dès la fin de l'intervention : AG + blocs nerveux maxillo-faciaux, remplissage modéré avec une hypotension contrôlée, mise en place de sondes naso-pharyngées extubation retardée : sédation au propofol

Une surveillance prolongée en salle de surveillance post-interventionnelle est nécessaire Obstruction des VAS (œdème, effet résiduel des anesthésiques avec  d'apnée-hypopnée obstructif) 2% (Riley RW et al. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 648-52), 5% (Esclamado RM et al. Perioperative complications and risk factors in the surgical) voire 11% (Haavisto L, Suonpaa J: Complications of uvulopalatopharyngoplasty. Clin Otolaryngol 1994; 19: 243-7) Cause la plus fréquente des 17 décès survenus après UPPP (Fairbanks DN. Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 102: 239-45) Médicaments de courte durée d’action, antagonisation, canules naso ou oro-pharyngées, application de la PPC avec un enrichissement en oxygène du mélange administré, position assise ou demi-assise ou en en léger décubitus latéral Hta, reprise pour saignement

Hypoxemia in the postanesthesia care unit: an observer study. SpO2(%) 100 90 PPC O2 (5 l/min) 80 SSPI 70 SpO2 < 91% : 55% des cas SpO2 < 81% : 13% des cas Moller JT et al. Hypoxemia in the postanesthesia care unit: an observer study. Anesthesiology;73:890-5, 1990

% du temps d'observation La première nuit SAS % du temps d'observation avec une SpO2 < 90% Ronfleur Témoin 100 80 60 ** 40 20 Gentil B et al. Enhancement of postoperative desaturation in heavy snorers Anesth Analg 81:389-392, 1995

Après la salle de surveillance post-interventionnelle Modifications du sommeil diminution de la durée totale du sommeil aux dépends du sommeil lent profond abolition du sommeil paradoxal puis rebond vers la troisième nuit postopératoire Hypoxémie presque constante, d’autant qu’il existe un geste nasal avec méchage bilatéral ( résistances des VAS)

Risque respiratoire post-opératoire Attitude "classique" Abstention ou limitation des sédatifs, morphiniques, …Contre-indication de l'analgésie péridurale (Lamarche et al., Can Anaesth Soc J, 33:231-3, 1986) Attitude "moderne" Pas de précaution particulière (lieu d'hospitalisation, traitement) à condition de la poursuite de la CPAP en continue pendant 24-48 heures, puis uniquement durant les nuits (Rennotte et al., Chest, 107:367-74, 1995) Chirurgie périphérique vs Chirurgie majeure ALR vs AG 5

« Le pavé dans la mare » Mickelson SA, Hakim I. Is postoperative intensive care monitoring necessary after vulopalatopharyngoplasty? Otolaryngol Head Neck Surg. 1998 Oct;119(4):352-6 : 347 patients traités "à l'étage", étude rétrospective, UPPP + interventions associées, 4% de complications dont une seule a nécessité un transfert en USI, fréquence accrue en cas de chirurgie combinée Ulnick KM, Debo RF. Postoperative treatment of the patient with obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000 Feb;122(2):233-6 : 38 SAS étudiés de manière prospective en unités de chirurgie conventionnelle, pas de complication, pas d'épisode de désaturation (< 90%) lorsque le BMI est < 35

Conclusion Les indications opératoires ont changé ces dernières années Orthèses dentaires, Gestes simples (laser ou radio-fréquence) pratiqués sous anesthésie locale en consultation, UPPP avec ou sans geste endo-nasal pratiquée sous anesthésie générale, Geste maxillo-facial Le risque anesthésique est devenu faible. Seuls demeurent la discussion du risque cardio-vasculaire et le problème de la ventilation au masque et de l'intubation difficile : prédiction difficile, apport du masque laryngé Fastrach et de la fibroscopie Le recours à la PPC en postopératoire est un progrès notable, diminuant le risque respiratoire