Techniques non pharmacologiques d'épargne sanguine Mathias Rossignol DAR-SMUR, Lariboisière

Réduction du saignement périopératoire : Quel est le but ? Finalités essentielles mortalité / morbidité durée d’hospitalisation Objectifs intermédiaires acceptables exposition à la transfusion érythrocytaire fréquence des complications hémorragiques Objectifs intermédiaires douteux saignement anomalies biologiques

Réduction du saignement périopératoire : Quel est le but ? Finalité essentielle = diminuer le recours à la transfusion sanguine transmission virale (HIV, HCV, ...) Erreurs transfusionnelles +++ Immunosuppression post transfusionnelle Récidives carcinologiques Coût ...

Un petit rappel ... complication étiologie fréquence Accident hémolytique aiguë Incompatibilité ABO (erreur humaine dans 86% des cas) 1/25 000 unités de GR Réaction hémolytique retardée Incompatibilité dans les groupes mineurs 1/2500 à 1/6000 unité de CG Choc anaphylactique Anticorps anti-IgA chez le receveur 1/50 000 unités de CG ou de PFC SDRA post-transfusionnel œdème pulmonaire lésionnel par activation du complément Rare (fréquence inconnue) GVH Greffe chez le receveur de lymphocytes du donneur Purpura post-transfusionnel Développemen d'Ac anti-plaquettes OAP de surcharge surcharge volémique 1/100 HIV contamination 1/1000 000 HCV 1/250 000 Incompatibilité ABO (erreur humaine dans 86% des cas)

Techniques non pharmacologiques

Techniques non pharmacologiques Lutte contre l'hypothermie Maintient de l'hématocrite Hypotension contrôlée hémodilution aiguë normovolémique intentionnelle ALR vs AG

Lutte contre l'hypothermie

Harper CM, McNicholas T, Gowrie-Mohan S.

Hypothermie Harper CM, Mc Nicholas T, Gowrie-Mohan S; BMJ, 2003 Complications cardiovasculaires (+ 300%)) Franck SM; JAMA; 1997 Infections de paroi et durée d'hospitalisation Kurz A; NEJM; 1996 Saignement et transfusion sanguine Schmied H, Kurz A; Lancet; 1996

Hypothermie Reed, J Trauma, 1992 - Rats at different temperatures (25° -> 37°) Coagulation tests at different temperatures Conclusion: Maintaining core temperature above 36° Don't believe coagulation tests

Hypothermie Plaquettes / hémostase primaire Hémostase secondaire Thrombopénie par séquestration Dysfonction plaquettaire Hémostase secondaire Inhibition enzymatique Fibrinolyse CIVD

Hypothermie atteinte de l’hémostase primaire, de la coagulation et de la fibrinolyse majoration du saignement intra-opératoire dès 35,5°C importance +++ du réchauffement et surtout éviter la perte thermique au début de l’intervention.

Maintient de l'hématocrite

Platelet adhesion and hematocrit Ht 40 % 10 % Adhesion decreases 5 x V. Turitto, H. Weiss, Science, 1980, 207 : 541-3

Modèle expérimental de thrombose (Folts) et de saignement chez le lapin

Sténose et débitmètre carotidiens

Modèle expérimental de thrombose (Folts) et de saignement chez le lapin Modèle de sténose carotidienne (60%) et de lésion endothéliale Etude du flux carotidien

Etude Hémodilution B Ouaknine et al. Anesthesiology, 1999; 90: 1454-61 24 lapins répartis en 3 groupes : groupe contrôle groupe hémodilution : saignée Ht 23% + gelatine, puis restitution du sang prélevé groupe PRP : saignée Ht 23% + plasma riche en plaquettes (PRP)

Résultats thromboses RCF1 RCF2 RCF3 Contrôle 4,5 (3-6) 4,0 (1-5) 3,5 (0-6) (n = 8) Ht 37±4 36±4 34±3 Hémodilution 7,0 (3-13) 0,0 (0-0)* 4,0 (2-9)** (n = 8) Ht 38±3 23±2* 31±3* PRP 4,0 (3-10) 0,0 (0-1)* 0,0 (0-1)* (n = 8) Ht 36±3 23±2* 22±3* * p < 0,05 vs contrôle ** p < 0,05 vs PRP Médiane (extrêmes)

Résultats saignement TS1 TS2 TS3 Saignement (sec) (sec) (sec) splénique (g) Contrôle 77 ± 25 76 ± 21 73 ± 28 6 (3 - 16) (n = 8) Ht 37±4 36±4 34±3 34±3 Hémodilution 84 ± 37 127 ± 29* 114 ± 42* 13 (8 - 30)* (n = 8) Ht 38±3 23±2* 31±3* 31±3* PRP 76 ± 24 114 ± 36* 118 ± 38* 9 (4 - 23) (n = 8) Ht 36±3 23±2* 22±3* 22±3* Moyenne ± DS Médiane (extrêmes) * p < 0,05 vs contrôle

Rôle de l’hématocrite dans le modèle de thrombose de Folts et de saignement Réduction de l’Ht Disparition des thromboses cycliques Majoration du temps de saignement à l’oreille (TS ) et du saignement hépato-splénique (+50%) Réapparition des thromboses quand l’Ht remonte, sans réduction nette du saignement Augmentation de l’Ht Stabilité du nombre de thromboses Réduction significative du saignement hépatosplénique (-20%) et tendance à la réduction du TS

Hematocrit > 3O% Hematocrit < 25% Flow of blood Flow of blood Eberst and Berkowitz, Am J Med, 1994

Hématocrite et hémostase primaire Effet rhéologique de margination des plaquettes Rôle de l'ATP érythocytaire dans l'aggrégation plaquettaire Blajchman et al . Br J Haematol 1994 Contrôle érythrocytaire de la production plaquettaire d'éicosanoïdes (PGs, TX) Santos et al. J Clin Invest 1991, Circulation 1997 aggrégation

Etude EPO S Tourreau-Pham et al. 4 groupes de 12 lapins : -groupe contrôle -groupe EPO bolus: 2400UI/kg en une injection -groupe EPO fractionnée: 600UI/kg/semaine pendant 4 semaines -groupe transfusé: GR isogroupe

Résultats EPO Groupe contrôle EPO bolus EPO fractionnée Groupe transfusé Ht (%) RCF 422 6(4-11) 423 8(3-16) 452 7(5-12)* 462 5(4-8) TS (sec) 73(30-105) 33(25-45)• 40(10-90) 60(30-80) Saignement total (g) 15(10-35) 10(5-15)•ø 15(6-23) 12(7-17)•

Hte normale

Hte basse (20%)

Rôle de l’hématocrite : au total Possiblement majeur Mécanisme bien élucidé pour la réduction, moins clair pour son augmentation Beaucoup d’arguments expérimentaux Encore assez peu d’arguments cliniques. Valeurs seuil de 26-27% ?

Hypotension contrôlée et hémodilution aiguë normovolémique intentionnelle

hémodilution aiguë normovolémique intentionnelle idée : - Saignement à hématocrite plus bas => moins de perte de globule rouge - anémie tolérée car: - ASA I II - AG, ventilation mécanique - normovolémie

Fluids *: p<0,05 par raport à la valeur pré-op Fontana, Anesth. Analg.1995 8 children ASA I intervention pour scoliosis Hemodilution pré-op (7g/100mL) Isovolemic blood lost compensation (albumine 5% - PWP) transfusion if SvO2<60% Results: un ST segment modification regressive after transfusion (Hb 2g/100 mL) transient metabolic acidosis Low lactates level *: p<0,05 par raport à la valeur pré-op T0: valeurs pré-opératoires T1: valeurs au plus bas niveau d’Hb T2: valeur post opératoire

hémodilution aiguë normovolémique intentionnelle Question : - Efficacité ? Doute: - Quel delta d'Hte pour économiser un flacon de sang ? - Quel effet de l'hémodilution sur le saignement ?

ANH citée par l'ASA task force for blood component therapy: Does ANH Reduce Perioperative Allogeneic Transfusion ? A meta-Analysis GL Bryson et coll. For the International Study of Perioperative Transfusion Anesthesia Analgesia, 1998 ANH citée par l'ASA task force for blood component therapy: Économique Efficace pour réduire la transfusion homologue Faiblesse méthodologique des études 1573 publications 24 études randomisées: 1218 patients

Et est ce que cela saigne plus ?

GL Bryson et coll. ISPT, meta-analyse,Anesthesia Analgesia, 1998

Transfuse t'on moins ?

GL Bryson et coll. ISPT, meta-analyse,Anesthesia Analgesia, 1998

GL Bryson et coll. ISPT, meta-analyse,Anesthesia Analgesia, 1998

Oui, mais ... Quels sont les triggers transfusionnels ? GL Bryson et coll. ISPT, meta-analyse,Anesthesia Analgesia, 1998

Oui, mais ... Qui transfusait quoi Protocole Transfusionnel ? nbre Critère testé Résultat (IC à 95%) p non 8 Probabilité de transfusion 0,12 (0,04, 0,37) 0,045 6 Nombre de CG par patients -3,01 (-3,47, -2,55) <0,001 oui 0,64 (0,31, 1,31) 0,252 7 -0,25 (-0,6, +0,1) 0,05 GL Bryson et coll. ISPT, meta-analyse,Anesthesia Analgesia, 1998

Hémodilution préopératoire Conclusions de la Méta-Analyse de l’ISPOT (Anesth Analg 1998) Toutes études randomisées confondues : réduction de la probabilité de transfusion allogénique et du nombre d’unités Etudes randomisées avec protocole transfusionnel : pas de différence cliniquement relevante Hétérogénéité des résultats Biais méthodologiques Information incomplète sur effets adverses Conclusion impossible

Hypotension contrôlée

Hypotension contrôlée vs HNV Boldt J et coll, BJA, 1999 Prostatectomie radicale sous AG 60 patients randomisés en 3 groupes: Contrôle hypoPA contrôlée (MAP 50 mmHg), Nipride® HNV 15 mL/kgh, gélatine Saignement, transfusion Troponine I, hémostase, coût...

Hypotension contrôlée vs HNV Boldt J et coll, BJA, 1999 Saignement (mL) Hb ns PVC ns Hémostase ns Troponine I normale PA plus basse dan le groupe hypoPA SvO2 ??? * * p < 0,05 vs autres groupes

Hypotension contrôlée vs HNV Boldt J et coll, BJA, 1999 CG par patient * * § § * * p<0,05 vs autres groupes, § HNV vs contrôle

AG vs ALR ? Différence difficile à mettre en évidence sur les accidents cardiaques Méta-analyse: diminution de la mortalité par diminution des complications thrombo-emboliques Diminution du saignement etde la transfusion (contrôle PA)

Donc ... Réchauffement +++ Hématocrite probablement Hypotension contrôlée si possible Hémodilution pas claire AG vs ALR mais autre critères de choix