EVALUATION DES VALVULOPATHIES EN ETT/ETO Dr Franck HAZIZA. Service de Cardiologie
VALVULOPATHIES Plan Généralités Valvulopathies Aortiques Mitrales Tricuspides Conclusion
VALVULOPATHIES: GENERALITES Prévalence Iung EHJ 2003
RETRECISSEMENT AORTIQUE
RETRECISSEMENT AORTIQUE Critères d’évaluation d’un RA Etiologies du RA Aspect 2D de la valve, aorte (PSGA-PSPA) Fonction VG (2D: visuel, Simpson), TM (Teicholz) Quantification: CC, VTI sous AO, VTI AO Intérêt ETO / ETT
RETRECISSEMENT AORTIQUE Histoire naturelle (1): Valvulopathie la plus fréquemment opérée (pays industrialisés) >65 ans: 2-7% population RA modéré ou sévère >75 ans: 3% de RA serré (asymptomatique dans 50% des cas) Aggravation de la sténose 0.1-0.2 cm2 / an ou 7 mmhg) Iung EHJ 2003
RETRECISSEMENT AORTIQUE Aspect 2D ETT PSGA
RETRECISSEMENT AORTIQUE Aspect 2D ETT PSPA
RETRECISSEMENT AORTIQUE Fonction VG
RETRECISSEMENT AORTIQUE Quantification du RA
RETRECISSEMENT AORTIQUE Indications opératoires du Rétrécissement Aortique RA symptomatique RA asymptomatique si EE+
RETRECISSEMENT AORTIQUE Critères de RA serré Surface aortique < 1cm² Surface indexée < 0.5 cm²/m² Gdt moyen > 50 mmhg
RETRECISSEMENT AORTIQUE Recommandations des sociétés savantes
RETRECISSEMENT AORTIQUE Intérêt ETT vs ETO L’ETT précise l’anatomie et permet la quantification précise du RA au point d’avoir reléguer l’hémodynamique invasive aux oubliettes. L’ETO peut faciliter l’identification d’une bicuspidie (conséquences sur l’aorte), permettre une planimétrie, apprécier le diamètre de l’aorte ascendante (mais il y a d’autres techniques moins invasives) Planimétrie surface aortique: entre 30 et 60°: surface maximale en protosystole. Surface anatomique indépendante du débit cardiaque (problème si calcifications notamment postérieures). Validée en ETT et en ETO
RETRECISSEMENT AORTIQUE P D G ETT ETO P G D
INSUFFISANCE AORTIQUE
INSUFFISANCE AORTIQUE Critères d’évaluation d’une IA Etiologies des IA Aspect 2D de la valve, aorte (PSGA-PSPA) Fonction VG (2D: visuel, Simpson), TM (Teicholz) Quantification: Diamètre jet, EDTD, PISA Critères d’une IA importante Indications chirurgicales Intérêt ETO vs ETT
INSUFFISANCE AORTIQUE Etiologies des IA:
INSUFFISANCE AORTIQUE Etiologies des IA dégénératives: Maladie annulo-ectasiante IA+ anévrisme racine aortique non Marfan Floppy valve syndrome IA dystrophique sans anomaile Aorte ascendante Dissection aortique type A
INSUFFISANCE AORTIQUE Bicuspidie et dilatation aortique: « Il existe une relation claire entre la dilatation de l’aorte ascendante et la bicuspidie même en l’absence de dysfonction significative de la valve » Si diamètre aorte ascendante > 50 mm : chirurgie
INSUFFISANCE AORTIQUE Mesures de l’aorte
INSUFFISANCE AORTIQUE Quantification
INSUFFISANCE AORTIQUE Quantification de l’Insuffisance Aortique
INSUFFISANCE AORTIQUE Mesure de la vena contracta
INSUFFISANCE AORTIQUE Qr = 2r² x Va SOR (cm2) = Qr/Vmax IM VR (ml) = SOR x ITV IM. Mesure PISA
INSUFFISANCE AORTIQUE Critères d’une IA importante
INSUFFISANCE AORTIQUE Indications chirurgicales Retenir 50 50 mm de diamètre télésystolique (25mm/m² ou 36 mm/m² pour le DTD) 50% de Fraction d’éjection 50 mm de diamètre d’aorte ascendante si bicuspidie ou Marfan (sinon 55 mm)
INSUFFISANCE AORTIQUE Intérêt ETO vs ETT Patients anéchogènes. Surface > 7.5 mm²
INSUFFISANCE AORTIQUE Intérêt ETO vs ETT
INSUFFISANCE AORTIQUE Intérêt ETO vs ETT
RETRECISSEMENT MITRAL
RETRECISSEMENT MITRAL Evaluation d’un rétrécissement mitral Etiologie du RM Anatomie: surface, calcifications, ASV Quantification: 2D, Hatle, Continuité. Retentissement Indications Intérêt ETO vs ETT
RETRECISSEMENT MITRAL Etiologie du rétrécissement mitral:
RETRECISSEMENT MITRAL Quantifications d’un RM
RETRECISSEMENT MITRAL Indications du rétrécissement mitral: RM symptomatique RM serré RM non serré (écho effort+)
RETRECISSEMENT MITRAL Intérêt ETO / ETT: recherche CI à CMP Anatomie mitrale, feuillet valvulaires, ASV Recherche CI à CMP Thrombus auricule IM importante Surveillance de la procédure
RETRECISSEMENT MITRAL Longueur cordage:
RETRECISSEMENT MITRAL Thrombus Auricule:
RETRECISSEMENT MITRAL Quantification IM:
INSUFFISANCE MITRALE
INSUFFISANCE MITRALE Critères d’évaluation d’une IM Etiologies des IM Anatomie des lésions Quantification et retentissement Indications chirurgicales Intérêt ETO vs ETT
INSUFFISANCE MITRALE Etiologies de l’IM
INSUFFISANCE MITRALE Etiologies de l’IM 1/ Prolapsus valvulaires (IM dégénérative): 1ère cause d’IM dans les pays industrialisés 2/ IM restrictives des cardiomyopathies (ischémique ou dilatée primitive) 3/ Endocardite 4/ IM rhumatismale 5/ Calcification de l’anneau (sujet âgé)
INSUFFISANCE MITRALE Classification de Carpentier : Prolapsus Type I Normaux Type II Prolapsus Type III IM restrictive
INSUFFISANCE MITRALE Segmentation mitrale: vue auriculaire CA CP
INSUFFISANCE MITRALE Analyse mécanisme fuite
INSUFFISANCE MITRALE Prolapsus P2 /rupture cordage
INSUFFISANCE MITRALE Prolapsus A2_A3
INSUFFISANCE MITRALE Prolapsus P2
INSUFFISANCE MITRALE Quantification de l’IM PISA VTI mitrale/ VTI aortique >1,4 (IM sévère) Diamètre vena contracta > 6mm (IM sévère) Reflux VP (Se ETT 60% vs ETO 90%) Diamètres VG/OG, FE et PAPS
INSUFFISANCE MITRALE Mesure/ PISA
INSUFFISANCE MITRALE PISA
INSUFFISANCE MITRALE VTI mitrale/ VTI aortique
INSUFFISANCE MITRALE Diamètre de la vena contracta
INSUFFISANCE MITRALE Inversion du flux dans les veines pulmonaires
INSUFFISANCE MITRALE Après l’étude des critères de fuite il faut en analyser le retentissement: Diamètres cavitaires VG Fraction d’éjection Cavités droites et PAPS Pressions de remplissage
INSUFFISANCE MITRALE Indications chirurgicales de l’IM chronique
INSUFFISANCE MITRALE Intérêt ETO vs ETT Mauvaise échogénicité Situations difficiles: prolapsus bivalvulaire, jet confiné Visualisation rupture cordage Evaluation résultat plastie per opératoire ++
INSUFFISANCE MITRALE Jet confiné
INSUFFISANCE MITRALE Jet confiné
INSUFFISANCE MITRALE Prolapsus P2 ETO
INSUFFISANCE MITRALE Rupture cordage
INSUFFISANCE TRICUSPIDE
INSUFFISANCE TRICUSPIDE Etiologies des IT IT présente chez > 70% individus L’IT pathologique est le plus souvent secondaire à la dilatation ventriculaire droite et annulaire tricuspide liée à une HTAP ou une dysfonction VD Les étiologies primitives d’IT comprennent: Endocardite Atteinte carcinoide Ebstein RAA
INSUFFISANCE TRICUSPIDE Quantification de l’IT Ne pas confondre vitesse et quantification!! Reflux VSH (se 80%, SP élevée) PISA (rayon > 9 mm) Diamètre vena contracta (sévère si >7 mm. Se 89%, Sp 93 %)
INSUFFISANCE TRICUSPIDE Reflux VSH
INSUFFISANCE TRICUSPIDE PISA
INSUFFISANCE TRICUSPIDE IT Sévère
INSUFFISANCE TRICUSPIDE Intérêt ETO vs ETT Assez limité, quand échogénicité médiocre La voie sous costale permet souvent de voir l’IT chez les patients peu échogènes par voie parasternale ou apicale
CONCLUSION Place de l’ETO circonscrite: Patients anéchogènes Evaluation des CI à CMP dans le RM++ Evaluation per-opératoire des plasties mitrales++ Bilan endocardite (notamment sur sonde PM)++ Evaluation des prothèses++