Intubation Difficile en urgence Olivier Langeron Département d ’Anesthésie-Réanimation Hôpital de la Pitié-Salpêtrière

Contrôle des voies aériennes en médecine d’urgence Accès airway Conditions d’intubation souvent difficiles L’intubation trachéale est elle nécessaire et quand ? Difficultés souvent accrues : environnement, logistique, expérience … Risque d’inhalation bronchique (sang et liquide gastrique) Lésions associées ( traumatisme cranien et/ou facial, lésion du rachis cervical ) Situation critique

Difficultés du Contrôle des Voies Aériennes Laryngoscopie - Intubation Ventilation au Masque 8 Souffrance cérébrale Mort facile impossible 8 Laryngoscopie - Intubation Benumof JL Anesthesiology 1991

Laryngoscopie - Intubation Analyse du processus Ventilation au Masque 8 Souffrance cérébrale Mort facile Interaction impossible 8 Laryngoscopie - Intubation

Définitions de l’intubation difficile (ID) ASA : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 3 tentatives ou > 10 minutes SFAR : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 2 tentatives ou > 10 minutes CAFG : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 2 tentatives ou un changement de lame, utilisation d'un mandrin ou autre technique si échec de laryngoscopie

Incidence des intubations difficiles en anesthésie réglée en fonction des définitions Auteurs N Incidence Trois tentatives Rose 94 18.500 2,5 % ou plus Rose 96 3.325 1,9 % Dhalival 94 15.616 1,16 % Mauvaise Wilson 88 778 1,5 % visulatisation El-Ganzouri 96 10.507 6,1 % de la glotte 3 à 4 %

Incidence de l’ID en fonction du système préhospitalier Auteur Année N %ID %Echec Pays Cantineau 1997 224 4 0 F Orliaguet 1997 157 2.6 2.6 F Adnet 1998 691 11 0.9 F Total F 1924 11.6 0.5 Total US 2715 13.1 7.8 Total US SAU 1399 6.3 1.1 D’après Adnet F. Contrôle des voies aériennes en urgence, 1999

Règles élémentaires Préoxygenation Prévention de l'inhalation bronchique Monitoring (SpO2 , ETCO2)

Durée d'apnée Polytraumatisé = Sujet à risque En pratique : temps SaO2 < 90 % Au niveau régional, la concentration d'O2 dépend du rapport DO2 / VO2 local : augmentation de la VO2 diminution du débit sanguin régional Polytraumatisé = Sujet à risque

Stocks en O2 (en ml) Compartiments FiO2 = 0,21 FiO2 = 1 Poumons 630 2850 Sang : Plasma 7 45 Globules 798 804 Myoglobine 200 200 Tissu interstitiel 25 160 Total des réserves 1650 4059 dont mobilisables 1425 3699 x 2,6

Stock d'O2 et épuisement des réserves en O2 (SaO2 = SvO2 = 35 %) Réserves (ml) Air = 1425 O2 pur = 3699 VO2 = 300 ml/min 3' 09 8' 08 VO2 = 150 ml/min 6' 16 16' 16

Désaturation pendant l’apnée

Ventilation au masque - Combitube Oxygénation Transtrachéale Décision d’intubation Tout le matériel doit être prêt Préoxygénation Manoeuvre de Sellick Induction séquence rapide Intubation Trachéale Confirmer la position du tube Echec Ventilation au masque Intubation Efficace Inefficace - Mandrin souple - Trachlight - ML-Fastrach intubation - Combitube Oxygénation +++ ML-Fastrach + intubation Oxygénation Transtrachéale Echec Intubation trachéale rétrograde Echec Coniotomie Algorithme pour l’intubation trachéale difficile en médecine d’urgence

Basic Airway Management Praticien Junior Techniques particulières Praticien senior Libération des VAS (obstruction) Maintien du rachis cervical Luxation mandibule Ventilation au masque Utilisation de canules orale ou nasale O2 transtrachéale Intubation Intubation ML Fastrach Combitube Intubation Retrograde Guides lumineux Coniotomie Trachéotomie

Prédiction de la VMD Impossible : Possible : - hypertrophie amygdales linguales - laryngospasme / bronchospasme Possible : - augmentation du risque après 3 échecs d’intubation trachéale +++ - critères de VMD

Ventilation au masque impossible / difficile Causes multiples (Echecs d’intubation ) Facteurs prédictifs : barbe (OR 3.2) , IMC > 26 (OR 2.7) , édentation (OR 2.3), age > 55 ans (OR 2.3), ronflement (OR 1.8) Les priorités : maintien de l’oxygénation prévention de l’inhalation

Prédiction de l’ID en situation d’urgence Essentiellement liée aux circonstances : Traumatisme facial ou cervical +++ Brûlure +++ Hémoptysie Epiglottite, corps étranger des VAS Difficultés d’environnement (incarcération …) Liée au patient : Obésité – cou court, grossesse, intoxication médicamenteuse Mallampati > 2, DTM < 6,5 cm, OB < 3,5 cm

Difficulté en fonction de l’état de conscience

Etat des lieux : difficulté en fonction de la sédation

Déroulement d ’une ISR Préoxygénation Administration d ’un hypnotique Administration d ’un curare Compression du cartilage cricoïdien Intubation orotrachéale sous laryngoscopie directe

Adnet F et Col. Am J Emerg Med 1997 Cormack

Abord direct de la trachée après ponction de la membrane intercricothyroïdienne Epiglotte Os hyoïde Cartilage thyroïde Cordes vocales Membrane intercricothyroïdienne Cartilage cricoïde Trachée

Jet ventilation : système Principe : connection 3 bars + gachette ManujetTM « + » : simple et rapide d’utilisation, faible coût « - » : injection manuelle, pas de mesure de la pression intratrachéale (vérifier l’expiration +++)

Enregistrement de la pression trachéale et du déplacement de la cage thoracique au cours d’une obstruction de VAS sous jet ventilation Bourgain JL, BJA 1990

Basic Airway Management Praticien Junior Techniques particulières Praticien senior Libération des VAS (obstruction) Maintien du rachis cervical Luxation mandibule Ventilation au masque Utilisation de canules orale ou nasale O2 transtrachéale Intubation Intubation ML Fastrach Combitube Intubation Retrograde Guides lumineux Coniotomie Trachéotomie

Masque Laryngé (ML) Masque Laryngé pour l’ID - Fastrach ML : dispositif de sauvetage pour la ventilation et l’oxygénation Parmet JL et al. Anesth Analg 1998 Mais pas de protection totale contre l’inhalation et difficultés pour intuber la trachée car : - tube trop long et trop flexible - passage difficile de la sonde à travers les bandelettes - obstacle de l’épiglotte Fastrach Brain AI et al.Br J Anaesth. 1997

Fastrach et mobilité rachis cervical Brimacombe et al Anesth Analg 2001 moy (DS) Déplacement Rotation maximale maximal (C3, mm) sagittale (C2-C3, °) Ventilation masque 1,9 (1,2)* 2,7 (3,2) Intubation-laryngoscope 2,6 (1,6)* 2,7 (3,3) Intubation-Fastrach 1,7 (1,3)* 1,1 (5,5) Insertion-Masque Laryngé 1,7 (1,3)* 2,4 (4) Intubation Naso-trachéale 0,1 (0,7) 0,2 (3,2) Fibroscope * P < 0,01 versus contrôle

Combitube 2 tailles adultes 37 F et 41 F 100 ml 5 à 15 ml

Comparaison taux de réussite Combitube / ML en préhospitalier Rumball, Prehospital Emergency Care 1997 ( n = 470 )

Coniotomie

Technique classique d’intubation rétrograde

Nombre Durée de tentatives (min) Conventionnelle 6 ± 1 18 ± 1 Rétrograde 1 < 5 Barriot P., Riou B., Crit. Care Med. 1988

Ponction Passage du guide Succès dans la sonde Cricothyroïdienne Usuel 29 % Cricothyroïdienne Œillet latéral 75 % Sous cricoïdienne Usuel 70 % Sous cricoïdienne Œillet latéral 100 % D’après Lleu et al., Ann. Fr. Anesth. Réanim. 1989

Intubation Trachéale Rétrograde Technique du second guide membrane Cricothyroidienne Technique du second guide Intubation Trachéale Rétrograde Cordes Vocales Epiglotte 1 cm 1 cm membrane Cricothyroidienne

Complications Hématome au point de ponction Lésions des cordes vocales Apnée par stimulation laryngée Obstruction respiratoire Emphysème sous cutané après ventilation en PP

Critères de choix d’une technique Situation clinique L’expérience de l’opérateur Rapidité de la réalisation de la technique Pourcentage attendu de réussite de la technique Caractère invasif de la technique

Conclusion L’urgence accroît les difficultés et les risques du contrôle des voies aériennes Les algorithmes formalisent la distinction entre le premier impératif l’oxygénation et l’objectif "secondaire", l’intubation trachéale La distinction des techniques d’oxygénation et d’intubation au sein des algorithmes est une nécessité