Anesthésie loco-régionale: principes et pratique Jean Xavier Mazoit Département et laboratoire d'Anesthésie UPRES EA 3540 Hôpital et Faculté de Médecine du Kremlin-Bicêtre JX Mazoit Bicêtre

Plan 1) Epidémiologie 2) Anatomie, Physiologie, Pharmacologie 3) Réalisation SOUS AG Blocs centraux Blocs périphériques Surveillance 4) Indications, CI, complications JX Mazoit Bicêtre

ALR chez l'enfant: Epidémiologie Pourquoi ? Baisse de la morbidité: Nissen: Wilson GA Paediatr Anaesth 2001; 11: 65-70 McNeely et col. Reg Anesth 1997; 22: 16-23 Thoracotomie (canal artériel Nné): Lin YC  Paediatr Anaesth 1999; 9: 139-43 Par qui ? Par 72 % des anesthésistes pédiatres du Royaume Uni Sanders Br J Anaesth 2002; 89: 707-10 JX Mazoit Bicêtre

Anatomie JX Mazoit Bicêtre

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Physiologie Myélinisation Effet hémodynamique JX Mazoit Bicêtre

Myélinisation Incomplète à la naissance: Influence l'effet des ALs Débute au cours du 3ième trimestre (33–44 semaines) Rapide jusqu'à 6 mois à 3 ans (phrénique, vague) (Nakagawa et col, AJNR 1998; 19: 1129-36.) Plus lente jusqu'à l'adolescence (fonctions supérieures, fonctions motrices) (Paus et col, Science 1999; 283: 1908-11.) Influence l'effet des ALs (Benzon et col, Br J Anaesth; 1988;61: 754-60.)  Solutions peu concentrées chez l'enfant JX Mazoit Bicêtre

Hémodynamique 1) Les petits ont un volume sanguin central important (grosse tête, gros thorax, gros ventre, petits membres) 2) Redistribution entre les membres supérieurs et la partie inférieure du corps (Payen et col. Anesthesiology 1987; 67: 681-5.) (Caudale) 3) Débit cardiaque ? Larousse :  du débit de l'aorte descendante (Quid du débit total ?) (Larousse et col. A&A 2002; 94: 1165-8.) (Caudale) Ozasa : inchangé (échocardiographie) (Ozasa et col. Paediatr Anaesth 2002; 12: 317-21 .) (Caudale) 4) Débit sanguin cérébral  Bonnet MP: A&A 2004 (Rachi) JX Mazoit Bicêtre

Pharmacologie Anesthésiques locaux Clonidine Opiacés Autres JX Mazoit Bicêtre

Anesthésiques locaux Solutions adrénalinées +++ Les nourrissons nécessitent moins d'AL que les enfants et les enfants moins que les adultes Chez l'homme: Desparmet, Dalens, etc… Chez l'animal: Benzon, Kohane. Solutions adrénalinées +++ (sauf, … éventuellement au 1/400 000)) JX Mazoit Bicêtre

Liaison protéique Les amides sont très liés (65 à 97 %) aux protéines du sérum: Les deux protéines fixantes sont l'alpha 1 glycoprotéine acide ou orosomucoïde (AGA) et l'albumine (SAH). AGA: faible capacité (1 g/L), grande affinité. SAH: grande capacité (40 g/L), faible affinité. JX Mazoit Bicêtre

Mazoit et col. Anesthesiology 1988; 68: 387-91. JX Mazoit Bicêtre

Meunier et col. Anesthesiology 2001; 95: 87-95. JX Mazoit Bicêtre

Luz G et col. Anesth Analg 1996; 82: 231-4 < 4 months > 9 months * * 0.25% 0.125% bupivacaine 0.25 mg/kg/h 10 60 90 120 180 300 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 bupivacaine plasma concentration (µg/ml) minutes after initial bolus of 0.5 ml/kg bupivacaine 0.25% Luz G et col. Anesth Analg 1996; 82: 231-4 JX Mazoit Bicêtre

Lonnqvist PA et col. Br J Anaesth 2000; 85: 506-11. Ropivacaine Lonnqvist PA et col. Br J Anaesth 2000; 85: 506-11. JX Mazoit Bicêtre

Adjuvants et autres moyens de modulation de l'action des AL (en dehors de l'adrénaline) JX Mazoit Bicêtre

Clonidine Opiacés Autres Pas de risque respiratoire après 3 mois Pas plus de 1 µg/kg "Single shot" Pas en ambulatoire Opiacés Morphine hydrosoluble diffuse bien. Phénylpypéridines liposolubles doivent être injectées en face des métamères concernés. Autres Kétamine: NON JX Mazoit Bicêtre

Blocs centraux Rachianesthésie Anesthésie péridurale (et caudale) JX Mazoit Bicêtre

Rachianesthésie Indication incontestée Prématuré ayant fait des apnées jusqu'à 48-52 s. Extension des indications possible Selon les écoles. Réalisation pratique "A cru" (EMLA puis sucre) Dose: Bupivacaïne 0.5% "isobare" ou hyperbare 1 mg/kg Surveillance en SSPI de 4 à 24 h ± caféine (prématurité) JX Mazoit Bicêtre

Péridurale Voie caudale Voie péridurale Niveau T7-8, gestes bilatéraux Analgésie postopératoire excellente Risque faible (Giaufré . A&A 1996; 83: 904-912.) Voie péridurale Lombaire Thoracique Permet une analgésie postopératoire prolongée (KT) Attention au bloc moteur en postop JX Mazoit Bicêtre

Doses (1) Caudale Péridurale BUPIVACAÏNE à 0,25% adrénalinée 1ére injection Réinjections 2 mg/kg Pas avant 6 mois (0,8 mL/kg) Péridurale 1,25 - 1,75 mg/kg 0,75 - 1 mg/kg (0,5 - 0,7 mL/kg) (0,3 - 0,4 mL/kg) Attention, la Lidocaïne n'est pas sans danger !!! JX Mazoit Bicêtre

Doses (2) Caudale Péridurale ROPIVACAÏNE à 0,2 % 1ére injection Réinjections 2 mg/kg Pas avant 6 mois (1 mL/kg) Péridurale 1,5 mg/kg 1 mg/kg max (0,6-0,7 mL/kg) (0,5 mL/kg) JX Mazoit Bicêtre

Doses et concentrations Blocs périphériques Blocs usuels Ilio-inguino ilio-hypogastrique, Ilio fémoral, Pénien (circulation terminale). Plus rares (nécessitent une technique de stimulation) M Sup: axillaire M Inf: fémoral, sciatique Doses et concentrations Bupivacaïne 0,25 % adrénalinée } 1,5-2 mg/kg Ropivacaïne 0,2 % (2 mg/ml) Bloc pénien 0,2-0,3 mg/kg de Bupi NON adrénalinée ou de Ropi JX Mazoit Bicêtre

Quel choix ? Chirurgie courante: Geste unilatéral, niveau < à T10 -> BIIH Geste bilatéral, niveau > à T10 -> Caudale Chirurgie abdominale ou thoracique lourde -> Péridurale Rachi morphine ??? JX Mazoit Bicêtre

Surveillance Pas de particularité sauf, 1) Bloc moteur résiduel +++ 2) Ne pas oublier le retour de la douleur 3) Effets secondaires (rétention urinaire) JX Mazoit Bicêtre

Analgésie postopératoire continue JX Mazoit Bicêtre

Avant 4-6 mois Pas de caudale continue (doses). Les opiacés ne sont habituellement pas nécessaires. Bupi (0,1 % ou même 0,06 %). Ropi (0,1 %). Doses faibles (attention à la Ropi). JX Mazoit Bicêtre

Nourrisson et enfant: Perfusion continue DOSE = CL * Css Bupivacaïne à 0,1 % 3 - 6 mois 0.25 mg/kg/h 6 mois - 2 ans 0.30 mg/kg/h > 2 ans 0.30 - 0.35 mg/kg/h Maximum après 4 ans 0.4 mg/kg/h PAS DE BOLUS JX Mazoit Bicêtre

Nourrisson et enfant: Perfusion continue DOSE = CL * Css Ropivacaine à 0,1 % 3 - 6 mois 0,30 mg/kg/h 6 mois - 2 ans 0,35 mg/kg/h > 2 ans 0,40 mg/kg/h Maximum après 4 ans 0,40-0,50 mg/kg/h PAS DE BOLUS JX Mazoit Bicêtre

Quel opiacé ? (1) Piquer haut, piquer bas ? Fentanyl ou sufentanil  piquer haut (bonne efficacité pour certains [C. Lejus à Nantes]) Doses Fenta: Bolus 1-2 µg/kg, perfusion 5 µg/kg/jour Sufenta: Bolus 0,5 µg/kg, perfusion 1 µg/kg/jour JX Mazoit Bicêtre

Quel opiacé ? (2) Piquer bas  morphine (bolus seul, perfusion seule, bolus + perfusion) Doses Bolus: 30 µg/kg (20 µg/kg avant 1 an) Perfusion :2 µg/kg/heure JX Mazoit Bicêtre

Surveillance de l'analgésie postopératoire Clinique au moins biquotidienne Niveau d'analgésie. Présence d'un bloc moteur +++ (compressions). Rétention urinaire. Signes d'intoxication. VAS, NPS, ou autres. JX Mazoit Bicêtre