Physiopathologie et diagnostic de ME Principes d’homéostasie

Qui est donneur d’organes et/ou de tissus? Donneur à cœur battant = mort encéphalique Donneur décédé d’arrêt cardiaque (DDAC) Donneur à « cœur arrêté » (DPM) Donneur vivant Personne décédée Personne vivante

Donneur décédé à cœur battant Conditions médicales

État de mort encéphalique

Qu’est-ce que la mort encéphalique? C’est la mort Par destruction irréversible du cerveau examens cliniques et para cliniques de l’encéphale imposés par la loi Particularité : le défunt a l’aspect d’une personne endormie persistance de la chaleur cutanée, coloration et cœur battant

Mécanismes et conséquences de la mort encéphalique

RAPPEL La boite crânienne est inextensible Absence de réserve énergétique dans l’encéphale

Hémisphères cérébraux L’encéphale en IRM Hémisphères cérébraux Cervelet Tronc cérébral Whole Brain Death

Mécanisme de la mort encéphalique (1) La destruction de l’encéphale est la conséquence de l’interruption irréversible de la circulation cérébrale Agression initiale Augmentation de la pression intra crânienne par œdème cérébral Arrêt définitif de la circulation cérébrale Ischémie, anoxie Destruction de l’encéphale

Mécanisme de la mort encéphalique (2) Des lésions irréversibles Avec Disparition des fonctions centrales (conscience, activité motrice, volontaire) ; des réflexes du tronc et de toute ventilation spontanée Mais Persistance de l’activité cardiaque car le cœur a un mécanisme autonome Et Possibilité de persistance de réflexes médullaires (involontaires)

Conséquences (1) L’état de mort encéphalique entraîne de nombreuses perturbations : Ventilatoires Abolition de la ventilation

Conséquences (2) L’état de mort encéphalique entraîne de nombreuses perturbations : Hémodynamiques Instabilité hémodynamique Orage catécholaminergique, (HTA) puis chute brutale de la TA (vasoplégie par perte du tonus sympathique) Troubles du rythme cardiaque Risque de dysfonctionnement cardiaque

Conséquences (3) L’état de mort encéphalique entraîne de nombreuses perturbations : Troubles hydro-électrolytiques et endocriniens Désordres hydro électrolytiques Diabète insipide (polyurie entrainant une hypovolémie) majore l’instabilité HD Hypophosphorémie majeure Hypocalcémie

Conséquences (4) L’état de mort encéphalique entraîne de nombreuses perturbations : Autres Régulation thermique : hypothermie Troubles de l’hémostase

Principes d’homéostasie du donneur

Orage neurovégétatif Conduite à tenir Anti HTA, de demi-vie brève : bétabloquant Brévibloc IV

Absence de ventilation Conséquence Hypoxie Hypercapnie Oxygène (SaO2 > 95% - GdS) - FiO2 IOT VAC – impose une FR (EtCO2 – GdS) Vt, FR PEEP Epreuve 100 %

Perte du tonus sympathique Passage d’une vasoconstriction de base à une vasodilatation brutale Chute brutale TA Absence de tachycardie réflexe Défaillance myocardique Conduite à tenir Attention aux mobilisations Catécholamines : sympathique Alpha : VC (noradrénaline / adrénaline / dopamine) Béta : inotrope (adrénaline / dobutamine) En pratique : noradrénaline éventuellement adrénaline

Troubles métaboliques Hypophosphorémie Hypo Ca++ Diabète insipide ( polyurie, hypovolémie) Conduite à tenir Stopper les pertes : desmopressine = Minirin (4µg) : IVD (1µg) – PSE (1 amp. / 12 h) Compenser par macromolécules – cristalloïdes (NaCl 0,9 % ou SG 2,5 % + ions)

Troubles de la thermorégulation Hypothermie (< 35°C) Majoration de troubles de la crase Conduite à tenir Réchauffement externe Réchauffer les liquides perfusés

Troubles de la coagulation CIVD Conduite à tenir transfusion (sérologies pré transfusionnelles) Culots globulaires Plasma frais congelé Concentrés plaquettaires d’aphérèse

Objectif monitorage paramètres Hémodynamique ECG- ETT ETO Sonde urinaire Cathéter artériel Pas d’arythmie Diurèse 1 à 1.5 ml/kg/h 65 <PAM< 100mmHg Température Centrale 36 et 38° Ventilation Gaz du sang PaO2 > 80 mmHg Sang Ionogramme sang/4H Hémoglobine Lactates artériels Normal 7 - 9 g/dl (en pratique plus) Normaux Urines Densité

Pour être donneur Trois conditions indissociables Étiologie de la mort Diagnostic clinique Eliminer toutes circonstances confondantes Diagnostic paraclinique

Etiologie de la mort Vasculaire Anoxie et troubles métaboliques Intoxications Tumorales Traumatologie Infectieux

Diagnostic clinique (1) Conditions au diagnostic → stabilité hémodynamique → température supérieure à 35°C → absence de troubles métaboliques → absence d’effets dépresseurs par médicaments ou par toxiques → absence de myorelaxants

Diagnostic clinique (2) Examen neurologique → coma profond aréactif (Glasgow 3) → absence de motricité spontanée → absence de réflexes du tronc cérébral → absence de ventilation spontanée (y compris en hypercapnie)

Absence de conscience Score de Glasgow: Y1, V1, M1 Y Ouverture des yeux Spontanée 4 Au bruit 3 A la douleur 2 Absente 1 V Réponse verbale Adaptée 5 Confuse 4 Inappropriée 3 Incompréhensible 2 Absente 1 M Réponse motrice Sur ordre 6 Orientée 5 Evitement 4 Décortication 3 Décérébration 2 Absente 1

Abolition des réflexes du tronc cérébral 4 principaux réflexes Réflexe photomoteur Réflexe cornéen Réflexe de toux Réflexe oculo cardiaque (ROC) La disparition se fait de haut en bas

Absence de ventilation spontanée Test d’hypercapnie Ventilation à 100% O2 pendant 15 minutes Normocapnie (35 – 40 mm Hg) Débranchement du respirateur avec O2 administré en intra-trachéal 10 l/min Durée de débranchement : 10 minutes – Objectif : PaCO2 > 60 mmHg

Diagnostic para clinique → Evaluation de la fonction neuronale 2 EEG à 4 heures d’intervalle en amplitude maximale, enregistrement de 30 minutes ou → Evaluation du flux sanguin cérébral angiographie conventionnelle angioscannographie Autre : pas de reconnaissance légale BIS et doppler

L’électroencéphalogramme

EEG chez l’enfant Plus l’enfant est jeune, plus l’intervalle entre les deux EEG sera long 7 j à 2 mois : 48h 2 mois à 1an : 24h > 1 an : comme l’adulte Nouveau-né : non utilisable

Angiographie Aucune circulation n’est visible La circulation

Angioscanner Flux persistants EME

Séquences du diagnostic de mort encéphalique Examen clinique Epreuve d'hypercapnie Examen paraclinique Cet organigramme est ici en exemple récapitulatif. Le diagnostic de la mort encéphalique est traité très en détail dans le cours n° 3 par un médecin. Procès verbal du constat de mort signé par deux médecins thésés et indépendants des équipes de greffe

Procès verbal du constat de mort encéphalique signé par deux médecins (thésés et indépendants des équipes de greffe) signé concomitamment au certificat de décès

Que peut-on prélever ? 1- des organes Tout organe est susceptible d’être greffé et attribué à un receveur inscrit sur la liste nationale d’attente Peuvent être prélevés : Cœur Poumons Foie Intestin grêle Pancréas Reins

Que peut-on prélever ? 2- des tissus Tout tissu est susceptible d’être greffé Peuvent être prélevés : Valves cardiaques Tissus artério-veineux Os Peau Tendons Cornées

Attribution des organes Les organes sont répartis et attribués à un receveur inscrit sur la liste nationale d’attente selon un degré de gravité → urgences : nationales, inter- régionales → selon l’âge : enfants de moins de 16 ans selon un score foie et reins La répartition est d’abord locale puis inter-régionale pour cœur, poumons, intestin, pancréas en l’absence d’urgences

Attribution des tissus Les tissus sont gérés et attribués par les banques de tissus à tout médecin prescripteur après validation sérologique et bactériologique après évaluation qualitative Il existe une liste d’attente pour les receveurs de cornées

Greffes composites Elles concernent → les mains et les avant-bras → la face