L’ assistance circulatoire par ECMO Expérience du CHRU-Tours

Les assistances cardiaques au CHU-Tours Jarvik 2000 (assistance gauche - définitif) Cardiowest (assistance bi-ventriculaire - temporaire) ECMO (assistance extra-corporelle circulatoire et pulmonaire - temporaire) Il existe différentes assistances circulatoires temporaires ou définitives : Le JARWIK assistance gauche-gauche définitive Le CARDIOWEST ou cœur artificiel, est une assistance bilatérale temporaire de longue durée (1 cas en 2010) L'ECMO extra-coporelle membrane oxygénation est une assistance circulatoire et pulmonaire temporaire

Le point sur l’ECMO extra-corporelle membrane oxygénation Ligne artérielle Ligne veineuse SVO2 SAO2 Surveillance de l’assistance : 1- Pompe 2-Les circuits 3- l’oxygénateur 4- hématologie Surveillance ECMO POMPE - Nombre de tours sur la pompe - Débit sur la pompe → vérifier les alarmes maximum/minimum CIRCUITS - Couleur des lignes : artérielle = rouge - veineuse + foncée - Absence de caillot dans le circuit - Bonne installation des lignes de l’ECMO : Absence de plicature des lignes tuyaux installé le long de la jambe du patient et ne reposant pas sur le sol - Pas de fuite sur les tuyaux OXYGENATEUR Absence de caillot dans l’oxygénateur Réglage du mélangeur (FiO2) HEMATOLOGIE Anticoagulation efficace (TCA) par héparine Absence de saignement : pansement propre, surveillance sur prescription médicale du taux d’hémoglobine et du taux d’hématocrite Précaution - brancher systématiquement l’ECMO sur l'onduleur mélangeur Air-O2 pompe

Le point sur l’ECMO extra-corporelle membrane oxygénation Assistance circulatoire et pulmonaire 2 types d’implantation : Artério-veineuse (périphérie ou centrale par sternotomie) Indication : Défaillance myocardique Effet : Maintient d’une hémodynamique Décharge du ventricule déficient Améliorer l’apport en oxygène En attente de récupération En attente de transplantation Veino-veineuse (périphérie) Indication : SDRA (syndrome de détresse respiratoire aigüe) Effet : Suppléer la fonction respiratoire On parle d'ECMO artério-veineuse ou cavo-veineuse. L’artério veineuse peut être implantée soit en périphérie au niveau du scarpa, soit en centrale par sternotomie. L'indication de l'ECMO veino-veineuse est le SDRA (syndrome de détresse respiratoire aiguë). Le but est de palier grâce à 1 membrane à la déficience pulmonaire. L’indication de l'ECMO artério-veineuse est la défaillance myocardique. Le but est de maintenir une hémodynamique satisfaisante, de décharger le ventricule déficient et d'améliorer les apports en O2. Cette assistance permet d’attendre une éventuelle récupération ou une transplantation.

Le point sur l’ECMO extra-corporelle membrane oxygénation L’ECMO en IMAGE Lignes A-V Implantation centrale console ou pupitre oxygénateur mélangeur de gaz lignes Tête de pompe SVO2 1- le circuit, noter la coloration des circuits (veineux-artériel) 2- La console permettant le réglage des paramètres 3- La constitution du système d’assistance par ECMO 4- Caractère non pulsé de la courbe de PAS lié à le notion de débit continue de la pompe et de la faible éjection ventriculaire Implantation périphérique

Le point sur l’ECMO extra-corporelle membrane oxygénation dialyse en continue respirateur ECMO Un patient multi-assisté : BCPIA + ECMO + Dialyse + respi Bien que l’oxygénation se fasse par ECMO, le patient est aussi ventilé par voie aérienne (lutte contre l’atélectasie, monitorage de la capnie lors du sevrage de l’ECMO - augmentation de la circulation pulmonaire-) . La présence du BCPIA associé à l’ECMO se justifie dans les cardiopathies ischémiques (meilleure perfusion coronaire) ballon de contre-pulsion intra-aortique drains

Les assistances cardiaques au CHU-Tours en 2008-2009 27 ECMO et 3 Jarvik chez 27 patients. 20 hommes, 7 femmes Age moyen : 53 ans (34 à 75 ans) Etiologies : CMI : 17 CMD: 4 Post-chirurgie: 4 Intoxication: 2 EVOLUTION 3 patients Jarvik 1 décès à 8 mois(IDM) 1 transplanté 1 vivant à 18 mois 24 patients ECMO 6 décès 8 récupérations 10 transplantés (8 vivants, 2 décès post-op) Nous allons vous présenter brièvement les résultats des assistances cardiaques de notre service au cours des années 2008 /2009, puis la prise en charge des patients sous ECMO en réanimation et en chirurgie cardiaque. ASSISTANCES CIRCULATOIRES au CHU-TOURS en 2008-2009 27 ECMO et 3 Jarvik posés chez 27 patients 20 hommes, 7 femmes Age moyen : 53 ans (34 à 75 ans) CMIschémique : 17 CMDilatée : 4 Post-chirurgie : 4 Intoxication : 2 EVOLUTION 3 Jarvik : 1 décédé à 8 mois (IDM) 1 transplanté 1 vivant à 1 an ½ 24 patients avec ECMO : 8 récupérations 6 décès 10 transplantés (8 vivants, 2 décès post-op)

La prise en charge en réanimation CCV Le patient sous ECMO La prise en charge en réanimation CCV

Le patient sous ECMO en réanimation CCV Le patient sous ECMO doit bénéficier d’une surveillance accrue sur 2 niveaux… Le patient L’assistance « ECMO »

Surveillance du patient sous ECMO Hémodynamique PA Moyenne Membre(s) inférieur(s) canulé(s) Infectieuse Aspect de la plaie (scarpa), écoulement Température Bilan biologique Cutanée Prévention des escarres par matelas à air Prévention des escarres par effleurage Mobilisation (risque de plicature des circuits) Respiratoire Sécrétions bronchiques Gazométrie RxP Surveillance du patient : 1- repiratoire 2- Hémodynamique 3- infectieux 4- cutanée Surveillance respiratoire - - SaO2, SVO2 et GDS – RP - - Surveillance classique d'un patient ventilé (sédation, sécrétion) Surveillance hémodynamique - Pression artérielle (+/- pulsatile) se référer à la moyenne - Surveillance des pouls distaux du membre canulé : chaleur, absence de marbrures, oedèmes, phlyctènes, coloration Surveillance infectieuse - Aspect de la plaie (scarpa) écoulement? - Température - Bilan biologique Surveillance cutanée - Apparition d'escarre → Matelas HNE - PE par effleurage/4H - Mobilisation sous surveillance (au moins 4 personnes) éviter les plicatures des tuyaux

Surveillance du patient sous ECMO Circuits Coloration Absence de caillot Risque de plicature Fuite des connecteurs Oxygénateur Réglage de la Fio2 Réglage du débit gazeux Absence de caillot et fibrine Hématologie Anticoagulation efficace Absence de saignement Surv. taux d’hémoglobine Surv. taux d’hématocrite Pompe Nombre de tour Débit (aide des alarmes) Cahier d’assistance Surveillance de l’assistance : 1- Pompe 2-Les circuits 3- l’oxygénateur 4- hématologie Surveillance ECMO POMPE - Nombre de tours sur la pompe - Débit sur la pompe → vérifier les alarmes maximum/minimum CIRCUITS - Couleur des lignes : artérielle = rouge - veineuse + foncée - Absence de caillot dans le circuit - Bonne installation des lignes de l’ECMO : Absence de plicature des lignes tuyaux installé le long de la jambe du patient et ne reposant pas sur le sol - Pas de fuite sur les tuyaux OXYGENATEUR Absence de caillot dans l’oxygénateur Réglage du mélangeur (FiO2) HEMATOLOGIE Anticoagulation efficace (TCA) par héparine Absence de saignement : pansement propre, surveillance sur prescription médicale du taux d’hémoglobine et du taux d’hématocrite Précaution - brancher systématiquement l’ECMO sur l'onduleur Tête de pompe mélangeur Air-O2 SVO2 SAO2

Surveillance du patient sous ECMO Les complications… Hémorragie Ischémie aigue du membre inférieur Infectieuses Décanulation Thrombose de l’oxygénateur & des circuits 5 Complications - Hémorragie - Risque d’ischémie aigue du membre inférieur canulé - Fuites (connecteurs, oxygénateur) - Décanulation (avoir systématiquement 4 pinces pour clamper à proximité de la machine) - Thrombose de l’oxygénateur et des lignes Ischémie du MI avec incision de décharge Scarpa

de chirurgie cardiaque Le patient POST-ECMO La prise en charge en service de chirurgie cardiaque Passage en chirurgie cardiaque : le patient est stable, la surveillance horaire n’est plus nécessaire. Télémétrie : surveillance du rythme cardiaque en continue Surveillance des signes vitaux minimum toutes les 4 à 6 heures.

Le patient POST-ECMO en chirurgie cardiaque Objectifs majeurs : Cicatrisation du scarpa Retour à l’autonomie Objectifs majeurs : cicatrisation complète du scarpa retour à l’autonomie

Le patient POST-ECMO en chirurgie cardiaque Cicatrisation du scarpa Cicatrisation longue Réfection de pansement journalier (écoulement) Évaluation chirurgicale régulière (reprise chir. possible) Risque de lymphocèle Soins technique : la plaie au niveau du scarpa est en général très longue à cicatriser. Le plus souvent, il s’agit une plaie plus ou moins propre avec un écoulement lymphatique important. Le pansement est fait tous les jours (ou plusieurs fois par jour), avec un méchage par algostéril ou mèche iodoformé sur prescription médicale, jusqu’à cicatrisation complète. En fonction de l’évolution, une reprise chirurgicale est parfois nécessaire pour finaliser la détersion ou réaliser un rapprochement des berges par des sutures larges sous anesthésie locale. À la reprise de la marche il existe un risque d’apparition de lymphocèle

Le patient POST-ECMO en chirurgie cardiaque Retour à l’autonomie FONTE MUSCULAIRE AUTONOMIE Aide pour les soins d’hygiène Aide à la prise des repas Kinésithérapie LES MOYENS… Reprise de la marche Avec déambulateur Retour à l’autonomie 1- Conduire le patient de la fonte musculaire vers l’autonomie 2- Les étapes de « levées » 3- les moyens : aide à la prise des repas, soins d’hygiène et kinésithérapie 4- durée d’hospitalisation en service de soins : 3 semaines puis convalescence. Après un séjour prolongé en réanimation, il existe une fonte musculaire importante, d’où la nécessité de mobiliser l’ensemble de l’équipe paramédicale pour amorcer une rééducation progressive, l’objectif final étant le retour à l’autonomie. Les moyens mis en œuvre sont : Dans un premier temps le levé au fauteuil avec aide et progressivement sans aide Reprise de la marche avec l’aide d’un déambulateur Aide pour les soins d’hygiène Aide pour la prise des repas, en général hypercaloriques, pour améliorer la capacité physique et la cicatrisation La sortie s’effectue vers une maison de convalescence ou un centre de réadaptation pour 3 semaines : reprise de l’activité physique et surveillance à long terme de la cicatrisation du scarpa. Levé au fauteuil sans aide Levé au fauteuil Avec aide 3 semaines CENTRE DE READAPTATION

transplantation cardiaque ECMO & transplantation cardiaque Le séjour en réanimation est prolongé. A la suite de l’ECMO, le patient peut bénéficier d’une transplantation cardiaque. Dans ce cas de figure s’ajoute la prise en charge du patient transplanté.

ECMO et transplantation cardiaque Un cadre supplémentaire TRANSPLANTATION  IMMUNOSUPPRESSION ISOLEMENT PROTECTEUR Prolongation du séjour en réanimation Isolement protecteur Implication de la famille (asepsie+++, tenue…) Le patient est installé dans une chambre seule en isolement protecteur : masque, casaque et gants, eau filtrée. Les mesures d’isolement et l’importance des soins de base sont expliquées au patient et à sa famille car les défenses immunitaires du patient sont diminuées (lavage des mains, asepsie +++) Aux soins locaux du scarpa s’ajoute les soins de la sternotomie, avec pansement au sérum physiologique

ECMO et transplantation cardiaque Un bouleversement psychologique Parfois réalisé en urgence « Réveil » avec nouveau cœur…  réaction et acceptation variable Projection sociale et professionnelle Remise en question, aide et prise en charge Education thérapeutique Observance, rôle et effets secondaires des médicaments Modification des habitudes alimentaires (hospi + 3 mois à domicile) Pauvre en sel Pauvre en graisse Alimentation protégée Dans cette situation de transplantation cardiaque en urgence, une prise en charge psychologique est souvent nécessaire. Le patient n’était pas préparé à « ce grand bouleversement ». Il se réveille avec « un nouveau cœur ». Selon chaque personne l’acceptation et les réactions sont différentes. Une remise en question sur leur vie future (travail, rythme de vie…) est inévitable, d’où la nécessité d’une prise en charge sociale et psychologique. L’initiation de l’éducation thérapeutique est centrée sur : - l’observance des traitements, le rôle des médicaments et les principaux effets secondaires. - l’alimentation : elle est protégée pendant toute son hospitalisation et au retour à domicile (pendant 3 mois). Le patient doit respecter un régime pauvre en sel et en graisse. Cet aspect de la prise en charge est effectué en collaboration avec la diététicienne du service.

L’ assistance circulatoire par ECMO MERCI DE VOTRE ATTENTION… Avez-vous des questions ?