Convulsions Approche d’un premier épisode convulsif chez l’adulte et chez l’enfant. Chantal Perreault md 11 avril 2012 1

Introduction Causes fréquentes de consultation à l’urgence Prévalence : 5 à 10 % de la pop. aura 1 épisode convulsif non fébrile durant sa vie 1 à 3 % d’entre eux développeront de l’épilepsie 25 à 30 % de ces convulsions sont provoquées 70 à 75 % non provoquées 2

Introduction Incidence Pièges: 3 Augmente significativement chez les personnes âgées Incidence de 100/1 000 000 chez les plus de 60 ans. Souvent secondaire à une condition médicale reliée à l’âge (AVC, démence) Pièges: Surinvestigation Médication non indiquée 3

Étude de Cas / Ophélie, fillette de 3 ans Amenée à l’urgence par ses parents qui sont complètement affolés. Grace a fait un épisode de convulsion avec des mouvements tonico-cloniques généralisés qui a duré quelques minutes. Elle est présentement éveillée et collabore à l’examen. 4

Étude de Cas / Ophélie, fillette de 3 ans RC 120 BP 100/60 Temp. rectale 39° RR 24 Sat O2 : 98% AA. Gluco: 6,0 5

Étude de Cas / Ophélie, fillette de 3 ans Vous pensez à quoi??? 6

Étude de Cas / Ophélie, fillette de 3 ans Vous avez raison!!! L’évaluation suggère une convulsion fébrile. 7

Étude de Cas / Ophélie, fillette de 3 ans Quelles autres informations aimeriez vous avoir? 8

Étude de Cas / Ophélie, fillette de 3 ans Début des convulsions et durée Hx de trauma Hx antérieure de convulsions Prise de médicaments, surdose? Hx familiale Maladie(s) récente(s) 9

Étude de Cas / Ophélie, fillette de 3 ans Quelles découvertes cliniques pourraient vous suggérer de poursuivre votre investigation? 10

Étude de Cas /Ophélie, fillette de 3 ans Convulsion prolongée > 15 min > 1 épisode dans le même 24h Découvertes neurologiques Suspicion de trauma occulte État septique, vomissements, diarrhées,… Épisode post-ictal > 1h Hx médicale 11

Étude de Cas / Ophélie, fillette de 3 ans Quelle investigation demandez- vous? 12

Étude de Cas /Ophélie, fillette de 3 ans En l’absence d’aucune découverte clinique pertinente, l’investigation est non nécessaire. 13

Étude de Cas / Ophélie, fillette de 3 ans Que faites-vous avec Ophélie??? 14

Étude de Cas / Ophélie, fillette de 3 ans Rassurer les parents. Aviser qu’un prochain épisode peut survenir dans un autre contexte de fièvre. Convulsion fébrile = cause la plus fréquente d’un 1er épisode de convulsion chez l’enfant. 2 à 5 % des enfants auront un épisode de convulsion associé à un état fébrile avant l’âge de 5 ans ( pic de 18-24 mois). Convulsion associée à t°> 38° Enfants génétiquement susceptibles 15

Étude de Cas / Ophélie, fillette de 3 ans Suite… À peu près 30% des enfants ayant eu un épisode de convulsion fébrile en auront un 2ème. Et pour un peu plus de 50% d’entre eux, dans leur 1ère année qui suit l’épisode initial. Offrir aux parents, si possible, un feuillet d’infos. 16

Étude de Cas / Ophélie, fillette de 3 ans Quel suivi recommandez-vous? 17

Étude de Cas /Ophélie, fillette de 3 ans Idéalement, faire un suivi avec son md de famille dans les 24h. Pas de EEG. Pas de consult. en neuro. et/ou pédiatrie. 18

Étude de Cas / Ophélie, fillette de 3 ans Que feriez-vous comme investigation et suivi si Ophélie se présentait avec la même histoire MAIS sans fièvre? 19

Étude de Cas / Ophélie, fillette de 3 ans Réponse… L’approche d’une convulsion non provoquée demeure essentiellement la même que chez l’adulte: EEG dans tous les cas. IRM. Médication non indiquée après 1er épisode. 20

Laurence, une femme de 17 ans Vous voyez Laurence à l’urgence. Perte de conscience alors qu’elle magasinait avec son ami. Un passant témoin a contacté le 911. Convulsions de quelques minutes accompagnées de brefs mouvements saccadés des extrémités. Confuse et somnolente dans l’ambulance mais éveillée et cohérente à son arrivée à l’urgence. 21

Laurence, une femme de 17 ans SV normaux ECG normal Gluco normal Hx médicale antérieure négative Ex. physique sans particularités Natrémie normale 22

Laurence, une femme de 17 ans Comment déterminer s’il s’agit d’une convulsion ou d’un autre type de perte de conscience? 23

Laurence, une femme de 17 ans Plusieurs conditions peuvent imiter un épisode convulsif. Les plus fréquentes sont: Syncope vasovagale ou cardiogénique Attaque de panique et hyperventilation Pseudoconvulsions ICT/AVC Migraine avec aura Certains troubles du sommeil associés (somnambulisme, terreurs nocturnes, etc.) 24

Laurence, une femme de 17 ans De ces possibilités, la syncope vasovagale est la plus fréquente. Syncope vs convulsion: Syncope vasovagale avec convulsions post-anoxiques. La syncope est habituellement provoquée Facteurs précipitants les plus fréquents: Douleur aigue Vue du sang Phobie des aiguilles Station debout prolongée dans un environnement chaud. 25

Laurence, une femme de 17 ans Clinique d’une syncope vasovagale: Prodrome avec lipothymie, vision embrouillée, pâleur et sudation Patient tombe soudainement atonique Activité tonico-clonique au milieu de l’attaque Clinique d’une convulsion: Morsure de langue Prodrome (déjà vu, odeurs et goûts stéréotypés) Souvent un épisode post-ictal plus prolongé N.B. L’incontinence peut survenir dans ces deux circonstances lorsque la vessie est pleine. 26

Laurence, une femme de 17 ans Que s’est-il passé avec Laurence??? 27

Laurence, une femme de 17 ans Laurence a possiblement fait une convulsion et pas une simple syncope. 28

Laurence, une femme de 17 ans Que faites-vous??? 29

Laurence, une femme de 17 ans Une histoire médicale détaillée: Hx antérieure de convulsion Hx médicale d’épilepsie Diabète Dysfonction thyroïdienne Abus d’alcool et aux substances Médication (diminution du seuil convulsif ou arrêt de médicament pouvant induire sevrage) Présence de facteurs de risque: Trauma crânien antérieur Méningite, encéphalite AVC 30

Laurence, une femme de 17 ans Un bon examen physique complet qui inclurait… Signes vitaux et gluco Examen tête et cou pour éliminer trauma, trouble thyroïdien Examen cardiovasculaire Examen abdominal: Signes de trauma Stigmates de maladie hépatique 31

Laurence, une femme de 17 ans Examen neuro complet Examen de la peau (neurofibromatose, sclérose tubéreuse) Laboratoires Formule sanguine Électrolytes Créatinine Glycémie Test de grossesse Autres labos si jugés nécessaires EEG «si possible » dans les premières24h Imagerie : IRM 32

Laurence, une femme de 17 ans Imagerie urgente : Suspicion de processus intracrânien aigu Hx de trauma crânien, cancer, patient immunocompromis, céphalée persistante Hx d’anticoagulation >40 ans Début focal avant convulsion généralisée Ponction lombaire: seulement si suspicion de méningite, encéphalite et HSA. 33

Laurence, une femme de 17 ans L’EEG de Laurence démontre des activités épileptiformes. Comment la traitez-vous? 34

Laurence, une femme de 17 ans Une médication anticonvulsivante après un 1er épisode est controversée. La littérature montrent une diminution du risque de récidive de 39% à 32% lorsqu’il y a médication et ce, autant chez les enfants que chez les adultes. Avant début de tx à long terme, bien évaluer les risques d’un 2ème épisode convulsif vs les risques des effets de la médication. 35

Laurence, une femme de 17 ans Mdx anticonvulsivante est indiquée quand: Risque élevé de récidive tels des dommages cérébraux associés à un EEG anormal(ex.: AVC, Abcès cérébral, etc.). Une récidive qui pourrait aggraver la condition du patient (ostéoporose sévère, fracture cervicale, ACO). Répercussions économiques (perte d’emploi). 36

Laurence, une femme de 17 ans Choix d’une mdx anticonvulsivante:quelque peu controversé. Les mdx les plus connus: Tegretol Depakene, Epival Dilantin Les études n’ont pas démontré que les nouveaux anticonvulsivants sont plus efficaces. Ils sont cependant plus coûteux. Lamictal Trileptal Topamax Keppra Neurontin 37

Laurence, une femme de 17 ans Cependant, malgré les coûts, les nouveaux anticonvulsivants sont recommandés chez l’enfant et l’adulte pour qui la mdx standard n’a pas eu les résultats escomptés ou n’a pu être poursuivie (effets secondaires, contre indications, interactions). 38

Laurence, une femme de 17 ans Laurence est en âge de procréer. Que lui dites-vous? 39

Laurence, une femme de 17 ans Discussion avec la patiente sur la possibilité d’interaction avec les contraceptifs oraux Risque de mort in utero Dans la plupart des cas, une femme enceinte devrait poursuivre sa mdx usuelle. La mdx antiépileptique devrait être optimisée avant la conception (la dose efficace la plus faible). Prise d’acide folique peut diminuer le risque de malformation fœtale en particulier chez les femmes qui prennent des anticonvulsivants. Dose recommandée: 4 à 5 mg die (préconception ad fin 1er trimestre). 40

Confusius, homme de 40 ans Que se passe-t-il? Chauffeur de taxi. Amené à l’urgence en crise convulsive tonico-clonique généralisée. Le tout a débuté il y a 15 minutes alors qu’il écoutait la télévision. Que se passe-t-il? 41

Confusius, homme de 40 ans 42 Définition du status épilepticus: Crise d’épilepsie qui dure > 30 min. ou Apparition de deux crises épileptiques ou plus en 30 min. sans récupération complète entre les crises. Le status épilepticus = urgence médicale ! La décompensation cérébrale métabolique débute déjà après 30 min. d’activité convulsive (acidose, hypoxie)! Le status épilepticus convulsif plus facilement reconnaissable que le status non convulsif. Pensez-y! 42

Que faites-vous avec Confusius? Confusius, homme de 40 ans Que faites-vous avec Confusius? 43

Confusius, homme de 40 ans 44 ABC / protection des voies aériennes Signes vitaux O2 et accès veineux En présence d’hypoglycémie documentée (ou impossibilité de disposer rapidement d’une glycémie): Thiamine 500 mg iv puis 100 mg iv q 8h DW-50% 50 ml IV bolus Prise de sang: FSC, glucose, électrolytes, ca++, mg++, urée, créatinine, profil hépatique Ativan 0,1mg/kg iv ou valium 0,2 mg/kg iv, répéter PRN (max 20mg). 44

Confusius, homme de 40 ans Dans tous les cas: Dilantin 15-20mg/kg iv. Si persistance de crise = intubation orotrachéale Aussi perfusion Versed, Propofol. Puis Phénobarbital 45

Que faites-vous lorsque la crise convulsive est terminée? Confusius, homme de 40 ans Que faites-vous lorsque la crise convulsive est terminée? 46

Confusius, homme de 40 ans Admission (soins intensifs au besoin) CT scan ou préférablement IRM Idéalement, EEG dans les premières 24h 47

Confusius, homme de 40 ans. Confusius a eu son congé et a réussi à avoir un rendez-vous rapide avec son md de famille. Il va bien. SV normaux Laboratoires et CT scan faits à l’hôpital normaux Il est actuellement sous Dilantin. 48

Confusius, homme de 40 ans Sachant que Confusius est chauffeur de taxi, de quoi devriez- vous discuter avec lui? 49

Confusius, homme de 40 ans Dans la majorité des régions du Canada, le md a le devoir d’aviser la SAAQ et d’aviser le patient sur son éligibilité à conduire. Il existe deux catégories de conducteurs (voir tableau du document). Classe 5 et 6 représentant les conducteurs communs. Clase 1-2-3-4 qui sont les conducteurs professionnels. Bien que plusieurs tâches professionnelles n’impliquent pas la conduite d’un véhicule ou l’opération de machinerie, un patient devrait être incité à discuter de son épisode médical avec son employeur. Pas de conduite auto jusqu’à EEG fait 50

Confusius, homme de 40 ans Devriez-vous référer Confusius à un neurologue? 51

Confusius, homme de 40 ans Vous devriez référer si: 52 Le dx est incertain. Signes focaux à l’examen neuro. ou EEG anormal Considération d’une médication épileptique à long terme 52

En résumé Le plus important est de reconnaître qu’il s’agit bel et bien d’une convulsion et non d’un état qui imite une convulsion. Lors d’un 1er épisode convulsif, l’investigation doit être complète. Lors d’un 1er épisode convulsif, une mdx anticonvulsivante est habituellement non indiquée. Dans tous les cas, corriger les causes réversibles. Évaluer les risques de développer un 2ème épisode convulsif non provoqué. Dans les convulsions fébriles chez l’enfant, les investigations et les mdx anticonvulsivants sont non indiqués. Option chirurgicale 53