Asthme du nourrisson R. BOUKARI B éjaia Mars 2012

Problématique Les symptômes respiratoires sont une cause fréquente de consultation. L’ Asthme est une maladie fréquente chez l’ enfant . 30% des jeunes enfants siffleurs sont asthmatiques à un age ultérieur Un diagnostic fiable est difficile : Sous traitement des vrais asthmatiques Surtraitement des siffleurs transitoires.

Asthme du nourrisson: le dilemme diagnostique Diagnostic difficile chez le jeune enfant Hétérogeneité Chevauchements de plusieurs maladies Evaluation objective : pas d’outils Diagnostic précis est important Asthme sévère débute dans le jeune age Traitementprécoce peut modifier l’ évolution Symptomes fréquents exacerbations, hospitalisations

Jeune enfant < 5 ans Un diagnostic définitif est difficile à obtenir Pas possible de mesurer la fonction respiratoire. Pas de marqueurs fiables pour identifier les bébés siffleurs dont les symptômes vont disparaitre. Incertitudes concernant l’ histoire naturelle de la maladie.

Jeune enfant siffleur : Prévalence Auteur , année Age % Sifflements Ogston 1986 1 an 31,5% Wright 1991 21,2% Luyt 1993 0-5 ans 15,6% Stoddard 1995 0-2 ans 12,2% Martinez 1995 0-3 ans 33,6%

Points essentiels Confirmer le diagnostic d’asthme Tenter d’identifier le phénotype chez le jeune enfant : Anamnèse , Rx thorax ± PT allergo Sélectionner ceux qui auront besoin d’un traitement ( adaptation du traitement au phénotype) Eviter le traitement de ceux qui n’ont pas de facteurs de risque de persistance de l’ asthme ( IPA )

Recommandations sur le diagnostic , l’évaluation et le traitement des jeunes enfants siffleurs ERJ 2008

Cas clinique Lyes 16 mois est amené en consultation pour des épisodes répétés de sifflements depuis l’ âge de 6 mois Le 1er épisode :Toux , sifflements , rhinite claire, fièvre modérée Résolution complète après 20 j d’évolution et plusieurs séances de kiné 2ème épisode identique : Toux, sifflements, rhume à l’ âge de 8 mois Entre septembre et mars : 3 épisodes stéréotypés débutant par un rhume , régressant en une semaine . Pas eu d’hospitalisation Période inter critique : sans symptômes Le jour de la consultation : beau bébé eutrophique , toux intermittente , auscultation pulmonaire normale . Les parents sont inquiets , un médecin leur a parlé d’asthme

Quelles données anamnestiques vous semblent importantes?

Quelles données anamnestiques vous semblent importantes? Check list AG : à terme Naissance : normale Période néonatale normale Recherche de symptômes inquiétants : Pas d’accès de cyanose , Pas de fausses routes , pas de DC ,pas d’encombrement, qq régurgitations jusqu’à l’âge de 5 mois , vomissements après toux , Pas de Dermatite atopique. Pas d’ APLV. Histoire familiale : Père asthmatique , mère BP, un frère 5 ans BP Facteurs déclenchants ? Environnement : tabagisme passif (père) , habitat précaire , Analyse du carnet de santé : vaccinations , vit D, examens antérieurs : Sibilances ?

Sifflements du jeune enfant : de quoi parlons nous? Concordance entre parents et médecins 45% (Cane et al. Arch Dis Child 2001) Problème de vocabulaire Surestimation Symptomes sous estimés par parents (Crombie et al. Thorax 2001)

Sifflements : perception et interprétation Vocabulaire des parents très variable: > 30 % utilisent d’autres mots à la place de sifflement 30 % appelent sifflements tout autre bruit respiratoire Si on ne se base que sur les dire des parents, les enfants peuvent être classés siffleurs alors qu’ils ne le sont pas. CONCLUSION: s’assurer que les sifflements ont été confirmés par un médecin ou revoir l’ enfant en période symptomatique Elphick HE. Arch Dis Child 2001; 84:35-9.

Message IL EST NECESSAIRE DE S’ASSURER DE L’AUTHENTICITE DES SIFFLEMENTS REVOIR L’ ENFANT EN PERIODE SYMPTOMATIQUE

Anamnèse : Sifflements atypiques Début Néonatal , DR néonatale Début brutal Toux fréquente productive Pas de réponse aux BD ni CSI Symptomes persistants sans intervalle libre Histoire familiale négative Déclenchés par alimentation , position couchée Infections systémiques

Quels éléments de l’examen clinique sont important à évaluer?

Auscultation pulmonaire : sibilances Auscultation cardiaque Peau Quels éléments de l’examen clinique sont importants à évaluer? Croissance staturo-pondérale Auscultation pulmonaire : sibilances Auscultation cardiaque Peau ORL : Nez Ophtalmo

Examen: Sifflements atypiques Mauvaise croissance SP, Thorax déformé, hippocratisme digital Infection des VAI sévère Anomalies auscultation localisées , asymétrie MV Stridor Anomalie de l’examen cardio-vasculaire

Quel est votre diagnostic clinique ? 1. Asthme du nourrisson 2.Bronchiolites répétées 3.Reflux gastro-oesophagien 4.Infections rhinopharyngées répétées 5. Autre maladie pulmonaire chronique

Toux ± Sifflements du nourrisson Peut correspondre à l’ une des 3 catégories Obstruction bronchique toux , sifflements Asthme phénotype? Infection virale Autres maladies pulmonaires chroniques

Tabachnik et Levinson , 1981 DEFINITION DE L’ASTHME DU NOURRISSON Survenue d’ au moins 3 épisodes de sifflements avant deux ans , quels que soient l’ âge d’ apparition des symptômes, les preuves d’ atopie, les facteurs déclenchants Définition clinique pratique simple Définition large incluant plusieurs phénotypes cliniques et évolutifs

2.Mettre en route un traitement de fond d’emblée Que décidez vous ? 1. Faire des explorations 2.Mettre en route un traitement de fond d’emblée 3. Revoir l’ enfant en période symptomatique

Faut-il investiguer?

Evaluation : anamnèse , examen physique, explorations Diagnostic : histoire clinique Perception et interprétation des symptômes sont parfois difficiles Type, Nb, Caractère invasif des explorations sera fonction du degré de morbidité et des doutes Dc que l’on a .

Pourquoi investiguer? Peur des faux asthmes ?

Maladies pulmonaires sévères pouvant mimer l’asthme Mucoviscidose Dyskinésie ciliaire primitive Anomalie vasculaire, arc vasculaire . Compression extrinsèque des VA ( adénopathies) Fistule oeso-trachéale Maladies pulmonaires congénitales Corps étranger trachéo-bronchique Déficit immunitaire

Calibre des Voies aériennes et résistance (Raw= 1/r5) Diamètre Résistance 5 mm 1 Bronchospasme, oedème, hypersécrétion 4 mm 3 3 mm 13

Quand explorer ? Les explorations sont indiquées si : Symptomes néonataux Obstruction bronchique sévère Résolution des symptômes lente ou incomplète Absence d’ infection virale concomitante Parents inquiets

Quelles explorations ? Rx thorax Dosage des IgE totales Dosage des IgE spécifiques aux pneumallergènes Recherche d’un reflux gastro-oesophagien Recherche d’une sensibilisation par Prick tests

Anamnèse, examen clinique Rx thorax Exploration Allergologique +++ Facteurs déclenchants ? Quel phénotype? Asthme Comorbidités ? Rhinite RGO Autres tests diagnostiques? Autres diagnostiques

Quelles explorations ? Rx thorax Dosage des IgE totales Dosage des IgE spécifiques aux pneumallergènes Recherche d’un reflux gastro-oesophagien Recherche d’une sensibilisation par Prick tests

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DANS L'ASTHME DU NOURRISSON ET DU JEUNE ENFANT Enfant de moins de 5 ans présentant : Episodes de dyspnée toux et sifflements : persistants ou récidivants   Interrogatoire et examen physique + Radiographie thoracique  Pas d'éléments évoquant d'autres diagnostics Signes inhabituels cliniques et ou radio logique*» Asthme probable -Stagnation pondérale -Symptômes intercritiques -Déformation thoracique -Terrain particulier : prématurité -Antécédents néonataux de SDR -sd de pénétration : corps étranger -Vomissements chroniques -Infections à répétition -Diarrhée chronique -Souffle cardiaque -Toux productive -Stridor -Anomalies radiologiques ; Adénopathies Cardiomégalie, Atélectasie…. TRAITEMENT selon niveau de sévérité et de contrôle Efficace: Diagnostic Compatible Compléter exploration Allergologique: Tests cutanés Echec traitement bien conduit (>6 à 8 sem) Diagnostic d'asthme conforté par présence d 'un ou plusieurs facteurs prédictifs : Atopie personnelle ou familiale Tests cutanés positifs Bonne réponse aux bronchodilatateurs Faire explorations hiérarchisées selon orientation clinique Négatifs Positifs Traitement anti asthmatique Traitement étiologique

1. d’un Siffleur transitoire? 2. d’un siffleur persistant ? S’agit il ? 1. d’un Siffleur transitoire? 2. d’un siffleur persistant ? 3. d’un siffleur épisodique viro-induit ? 4 . d’un siffleur déclencheur multiple ?

Differents phénotypes des siffleurs: les leçons de l’épidémiologie Classification basée sur études rétrospectives Martinez & Godfrey, London 2003

Sifflements : phénotypes évolutifs Siffleurs précoces transitoires Début : 1ère année de vie Pas d’atopie familiale/ pas de sensibilisation Fonction pulmonaire réduite Disparition symptomes vers 3 ans Facteurs de risque : prématurité , crèche, tabagisme passif garçon, Niv socio-écon faible,

Sifflements : phénotypes évolutifs Sifflements non atopiques “viral” Obstruction des voies aériennes intermittente viro-induite Inflammation peu probable Pas d’atopie Intervalle intercritique libre Fonction pulmonaire normale à Nce Evolution spontannément favorable Facteurs de risque : tabagisme maternel

Sifflements : phénotypes évolutifs Sifflements persistants atopiques Début après un an Sensibilisation allergique précoce Histoire familiale Positive (OR  4) Eczema (OR 2-3) Symptomes en dehors de virus FR normale à la Nce , Dev obstruction bronchique Réponse thérapeutique aux BD / CSI Souvent: Niv socio-écon élevé

1. d’un Siffleur transitoire? 2. d’un siffleur persistant ? S’agit il ? 1. d’un Siffleur transitoire? 2. d’un siffleur persistant ? 3. d’un siffleur épisodique viro-induit ? 4 . d’un siffleur déclencheur multiple ?

Phénotypes selon les facteurs déclenchants : Plus utiles en pratique clinique Sifflements épisodiques viro-induits sifflements intermittents ,souvent associés à une virose respiratoire, asymptomatique entre les épisodes Siffleurs déclencheurs multiples Multiple facteurs déclenchants = exacerbations mais aussi symptômes intercritiques Facteurs déclenchants : virose, allergenes,pleurs, effort.

Phenotypes cliniques  Sifflement épisodique déclenché par les virus Rhume Rhume Seuil de déclenchement des symptômes episode episode Sifflements intermittents associés à des infections virales Absence de symptômes intercritiques  Sifflement épisodique déclenché par les virus Brand P. Eur Respir J 2008;32:1096

2 VIRUS : VRS HRV HRV: Le risque d’asthme à 6 ans OR 9. 8 VRS : Le risque d’asthme à 6 ans OR 2.6

Phénotypes selon les facteurs déclenchants : Plus utiles en pratique clinique Siffleurs déclencheurs multiples Multiple facteurs déclenchants = exacerbations mais aussi symptômes intercritiques Facteurs déclenchants : virose, allergenes,pleurs, effort.

Multiple-trigger wheeze rhume allergie rhume exercice exercice episode pleurs episode episode

Facteurs déclenchants Infections virales Allergènes Exercise physique Tabac Polluants , irritants LIEN entre facteur déclenchant et phénotype

Prevalence of wheezing- symptoms % Rôle de l’allergie Atopic wheezing Non-atopic wheezing Prevalence of wheezing- symptoms % age Illi S. Lancet 2006;368:763

Diagnostic difficile chez le petit European pediatric asthma consensus Practice in Allergy : PRACTALL 2007 Points clés Diagnostic difficile chez le petit Pour définir les phénotypes : évaluer l’ atopie Importance de la présence de symptômes entre les exacerbations Utiliser la notion d’ asthme viro-induit chez les pré scolaires et scolaires Eviction +++

Phenotypes stables? Pas de wheezing 34.2% Wheez ing episodique viral 31.6% Wheez ing episodique viral 15.5% 34.2% 31.0% Wheezing facteur déclenchant multiple Wheezing facteur déclenchant multiple 53.5% Schultz A. Acta Paediatr 2010;99:56

Détermination du phénotype asthmatique par l’anamnèse L’enfant est-il complètement asymptomatique entre les épisodes? OUI NON Est-ce que les symptômes sont toujours déclenchés par une virose ? A-t-il des manifestations évoquant Une sensibilisation allergénique ? OUI NON OUI NON Effort ? ASTHME VIRO INDUIT ASTHME ATOPIQUE Asthme d’effort Phénotype non identifié ** La sévérité doit être évaluée pour chaque phénotype

Quel traitement proposez-vous? BD CA en spray avec une chambre d’inhalation + masque à utiliser en cas de reprise des symptômes Salbutamol par voie orale 3 fois/ j pendant 6 jours sirop à la demande Traitement de fond par kétotifen une fois /j / 6mois Traitement anti reflux associant Motilium + gaviscon Eviction du tabagisme Commencer un traitement par CSI

Quel traitement proposez-vous? BD CA en spray avec une chambre d’inhalation + masque à utiliser en cas de reprise des symptômes Salbutamol par voie orale 3 fois/ j pendant 6 jours sirop à la demande Traitement de fond par kétotifen une fois /j / 6mois Traitement anti reflux associant Motilium + gaviscon Eviction du tabagisme Commencer un traitement par CSI

Traitement des épisodes aigus 2 agonistes Inhalés avec chambre d’inhalation Addition d’ ipratropium peut être proposée Corticoides oraux : seulement si symptômes sévères nécessitant hospitalisation (Cochrane review CD002886)

Le taux de déposition intra pulmonaire d’un médicament inhalé est faible : 2% et chute à 0.5% lors des pleurs >4 ans : ôter le masque

Chambres d’inhalation Réservoir en plastique qui retient le médicament volatilisé. L'aérosol-doseur s'emboîte à l'un des côtés du réservoir, à l'autre extrémité embout terminé par une valve par lequel respire l'asthmatique. Le médicament diffuse dans les bronches lors de l'inspiration, et étant donné que la valve se ferme à l'expiration, on peut, en plusieurs respirations, faire parvenir la totalité du médicament contenu dans ce réservoir jusqu'aux bronches. From Bisgaard et al., 2002

CHAMBRES D’INHALATION Différents modèles CI de grand et de petit volume (140 750 ml) CI avec masque facial Chambres en plastique (Volumatic®, aerochamber ®,Babyhaler ® ) Chambres en matériau antistatique (NES-spacer ®, Vortex ®)

CHAMBRES D’INHALATION Impératifs des chambres d’inhalation adaptées au nourrisson Faible volume (135 – 350 ml) Espace mort le plus petit possible Valves mobilisables pour de faibles débits Masque facial Facteurs influençant la fraction respirable La technique d’inhalation Les forces électrostatiques Le volume de la chambre

Vous revoyez ce nourrisson 3 mois plus tard Il a fait plusieurs épisodes de gène respiratoire avec sifflements , déclenchés par des rhinopharyngites mais aussi en dehors de toute infection des VAS Il a utilisé la ventoline avec la CI + masque en cure de 5-6 jours au moins tous les 15 jours Le dernier épisode remonte à 10 jours, les parents ont consulté aux urgences de l’hô pital pour des symptômes plus importants que d’habitude Depuis , il garde des sifflements déclenchés par les pleurs et l’agitation et est réveillé la nuit par une toux spasmodique . A L’examen : BEG, léger wheezing audible avec sibilances diffuses , bien coloré examen par ailleurs normal.

Que décidez vous ?

Prise en charge : 3 axes stratégiques Eviction des allergènes et TABAC Pharmacothérapie adaptée Programme d’ éducation enfants, parents, soignants

Traitement de fond des siffleurs déclencheurs multiples Nourrissons < 1 an ne devraient pas recevoir de CSI ( preuves insuffisantes de leur efficacité) Nourrisssons de 1 à 2 ans ne devraient recevoir CSI que si les symptômes sont préoccupants et si la réponse au traitement est franche.

TRAITEMENT DE FOND < 5 ans Patient sans traitement : Traitement préférentiel Alternative possible Si asthme très actif ou exacerbation sévère CSI dose faible ALT CSI faibles doses + ALT CSI dose moyenne CSI dose moyenne + ALT CSI dose forte ou nébulisation Avis spécialisé

Corticoïdes inhalés et asthme du nourrisson Hétérogénéité phénotypique +++ Efficacité des CSI : âge plus élevé manifestations plus fréquentes et/ou plus sévères terrain atopique durée plus longue NAEPP 2002 : indications du traitement de fond par CSI : Symptômes nécessitant un Tt symptomatique >2/sem Exacerbations sévères (β2 > 1prise /4h sur 24 h) > 1/ 6 semaines Plus de 3 épisodes de wheezing dans l’année écoulée ayant duré plus d’un jour et affectant le sommeil ET enfant à risque de développer un asthme persistant (Index prédictif d’asthme selon Guilbert, JACI 2004)

CSI chez les siffleurs de < 4 ans   CSI chez les siffleurs de < 4 ans   n Age (months) Drug, Daily dose Device wks Endpoints Symptoms or LF Effect Teper 05 26 13 (8-20) FP, 250 MDI S+LF Maayan’86 9 6 (4-8) BDP, 1500 NEB 2 S Bisgaard90 77 24 (11-36) BUD, 800 12 Noble ‘92 15 11 (4-18) BUD, 300 6 Connett ‘93 40 20 (12-36) BUD, -800 Kraemer97 29 14 (2-25) BDP, 300 S + LF Bisgaard99 237 28 (12-47) FP, 200 Teper ‘04 30 13 (6-24) FP, - 200 No effect LF v. Bever‘90 23 10 (3-17) BUD, 1000 4 Stick ‘95 38 12 (5-18) BDP,400 8 Barrueto ‘02 31 16 (14-18) Hofhuis ‘05 62 11 (7-20) 13  

The Fate of Inhaled Corticosteroids 10 - 20 % Deposited in lung Complete absorption from the lung Lung Systemic Circulation Mouth and pharynx Orally bioavailable fraction Absorption from gut Liver Systemic side effects 80 - 90 % swallowed (reduced by spacer or mouth rinsing) First-pass inactivation GI tract

CSI : Effet dose réponse

Traitement de fond des siffleurs déclencheurs multiples CSI à la dose de 400 ug/day (équivalent béclomethasone Si la réponse au traitement est faible , ne pas augmenter les doses mais plutot réferer pour nouvelle évaluation et investigations. Si la réponse aux CSI est favorable , le traitement doit être interrompu après qq semaines ou mois pour juger de la poursuite ou non des CSI

Quels éléments de surveillance et d’ évaluation du contrôle ?

CONTROLE DE LA MALADIE ASTHMATIQUE CHEZ L’ENFANT DE MOINS DE 5 ANS Mie asthmatique contrôlée (Tous les critères sont nécessaires) Partiellement contrôlée (≥ à 1 critère ) Non contrôlée Trois ou plusieurs critères de l'asthme en partie contrôlés en une semaine Symptômes diurnes ≤ 2/ semaine > 2/ semaine id, + longs Limitation des activités - + aux jeux ++ Symptômes nocturnes Ou au réveil absence Toux nocturne, sifflement ou gêne ≥ 2/ semaine BDCA à la demande quotidiens Exacerbation ≤ une/ an ≥ 2/ an D’après NAEPP/NHLBI 2007

Quelle évolution prévoyez vous ?

Castro-Rodríguez, Arch Bronconeumol. 2006 It is generally believed that a sub-group of children who have reduced lung function at birth and wheeze in the first few years of life, are likely to outgrow their wheeze. Children who start wheezing around the age of 3 are likely to outgrow their wheezing as long as they are not atopic, but are likely to persist wheezing into later childhood if they have IgE related atopy. Castro-Rodríguez, Arch Bronconeumol. 2006

Asthma Predictive Index Identifier les enfants à haut risque ( 2-3 ): > 3 episodes de sifflements au cours de l’année écoulée ( dont un au moins Dc par un médecin) PLUS un critère majeur OU - deux critères mineurs Parent asthme  sensibilisation alimentaire Dermatite atopique  eosinophilie 4% Sensibilisation ≥ 1 pneumallergène  sifflements en dehors des viroses We identified high risk children based on a modified asthma predictive index developed by Castro-Rodriguez using data from the Tucson CRS study. Risque d’asthme : OR : 3 à l’ age de 13 ans si IPA + Modified from: Castro-Rodriguez, AJRRCM, 2000

Prédiction de l’évolution des siffleurs Etude épidémiologique TUCSON : “asthma risk index” Siffleurs fréquents + histoire familiale Sensibilité à 6 ans : 57% Spécificité: 80% Valeur prédictive modeste Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6 BMJ 2008;336:1423-6

Prédiction de l’évolution des siffleurs Etude épidémiologique TUCSON : “asthma risk index” Siffleurs fréquents + histoire familiale Sensibilité à 6 ans : 57% Spécificité: 80% Valeur prédictive modeste Utile dans les études épidémiologiques Intêret limité à l’échelle de l’individu Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6 BMJ 2008;336:1423-6

L’utilisation précoce des corticoîdes inhalés réduit –elle le risque d’asthme ?

≥ 4 épisodes de sifflements + 1 facteur de risque ( HF d’atopie, DA, Autre allergie) : commencer traitement inhalé CSI 285 nourrissons < 3 ans Fluticasone 88µg x 2/j / 2ans , surveillance 1 an Durant le traitement : efficacité Après arrêt : Pas de modification de l’ histoire naturelle

Prévention de l’asthme par les CSI Proportion of episode-free days treatment observation ns Guilbert et al. NEJM 2006.

L’utilisation des CSI en cure courte ( 15 Jours) à la demande n’ a pas d’ effet sur les symptômes

CONCLUSIONS Différents phénotypes d’asthme existent Age préscolaire : période clé où tout se joue Fenêtre d’opportunité Différents phénotypes d’asthme existent Le pronostic dépend du phénotype Les facteurs de risque associés à ces phénotypes sont différents L’atopie est un fil conducteur: facteur de risque prédominant pour la persistance des symptômes

Conclusions 60% des nourrissons siffleurs n’ont plus de manifestations à 3-4 ans. Le traitement de fond repose sur la corticothérapie inhalée. le mode d’inhalation doit être adapté à la sévérité de l’asthme et à la réponse au traitement. L’efficacité des CSI sur l’histoire naturelle de l’asthme reste débattue.