bSgi * ou la Mammo-Scintigraphie dédiée L'étude moléculaire du sein Cette présentation sert à introduire l’imagerie gamma mammo-spécifique, une modalité complémentaire à la mammographie qui fournit de l’information physiologique directement comparable à l’information anatomique délivrée par la mammographie. Nous débuterons par un apercu de la station qui permet de reproduire les vues mammographiques, s’en suit les indications cliniques puis nous aborderons divers études de cas cliniques pour concrétiser la notion d’imagerie fonctionnelle et sa valeur ajoutée. L'étude moléculaire du sein * "Breast Specific Gamma Imaging" 1 1

Une innovation dans le diagnostic du cancer du sein L'imagerie fonctionnelle enfin adaptée à la morphologie de la Femme Cette présentation sert à introduire l’imagerie gamma mammo- spécifique, une modalité complémentaire à la mammographie qui fournit de l’information physiologique directement comparable à l’information anatomique délivrée par la mammographie. Nous débuterons par un apercu de la station qui permet de reproduire les vues mammographiques, s’en suit les indications cliniques puis nous aborderons divers études de cas cliniques pour concrétiser la notion d’imagerie fonctionnelle et sa valeur ajoutée. ...avec la station Dilon 6800 2 2

Rappel du principe de fonctionnement du radio-pharmaceutique Sesta-Mibi Sestamibi is a mitochondrial binding pharmaceutical. Most of the cells that comprise the breast are low activity tissue - connective tissue, fat and glandular tissue. These cells do not have a large number of mitochondria within them as their energy demands are fairly low. Cancer cells, on the other hand, are very active and require more mitochondria to support their increased cellular activity. In short, both normal and cancer cells retain some Sestamibi, however, the cancer cell retains more, since it has more mitochondria, and represents as a hot spot. Les mitochondries des cellules cancéreuses ont une absorption jusqu'à 9 fois plus importante que les cellules du tissu normal Le mécanisme exact de la fixation mitochondriale du radio-traceur et sa relation avec la densité cellulaire n’a pas été établi jusqu’à présent. 3 3

Mammographie Echographie Seins Normaux Seins Denses Sensibilité Elevée Variable VPP Basse Moyenne Seins Denses Basse : < 40% Moyenne : de 40 à 80% Elevée > 80%, Variable : la plage de référence varie plus que 30%. 4

La station Dilon 6800 permet de reproduire toutes les vues mammographiques. Crânio-Caudale Médiale Oblique 5

Indications Cliniques Seins denses et difficiles à imager, y compris les implants. Evaluation des zones équivoques ou indéterminées, préalablement identifiées à la mammographie et/ou à l’échographie. Evaluation de changements tissulaires post-chirurgicaux ou post- thérapeutiques. Mieux diriger la cible en biopsie / Evaluation des lésions multiples et des foyers de micro-calcifications. Les masses palpables non détectées ni en mammographie ni en échographie. Chez les patientes où l’IRM est indiquée mais se révèle impossible (Pacemaker, claustrophobie, etc…) Voici les indications cliniques pour la scintimammographie/imagerie gamma mammo-spécifique tel qu’on les retrouve dans la littérature médicale.These are the clinical indications for scintimammography/Breast-Specific Gamma Imaging as reported in the medical literature. 6 6

Indications Supplémentaires Evaluer la région axillaire pour rechercher les ganglions métastasés chez les patientes atteintes d’un cancer du sein. Déterminer l’étendue de la tumeur primaire. Détecter les lésions multicentriques et multifocales pour planifier rapidement le traitement. Prédire une réponse possible à la Chimiothérapie. Evaluer la réaction des tumeurs primaires à la chimiothérapie néo-adjuvante. “Dépistage” dans la population à haut risque. These indications have been investigated in the medical literature and the findings are very encouraging. Ces indications sont puisées/ont été recherchés ds/ de la littérature médicale et les résultats sont très probants. 7 7

La scinti-mammographie dans le passé Les caméras gamma classiques ne sont pas conçues pour l'imagerie du sein : Incapable d'effectuer des prises de vue classique de type mammographique Sensibilité réduite pour les lésions de moins de 1 cm Incapable de détecter les lésions dans l'axe médial Ni la compression, ni l'immobilisation ne peut être employée 8

Positionnement de la patiente avec une caméra gamma classique Table avec découpe Sein pendant 9

Images obtenues avec une caméra gamma classique Résultats negatifs ? Les lésions de petite taille sont difficiles, voire impossibles à détecter avec une caméra gamma classique. 10

LA SOLUTION POUR LA SCINTIMAMMOGRAPHIE …. Une caméra gamma de haute résolution, conçue pour l'imagerie du sein et qui génère les images de type "mammo". 11

La Station Dilon 6800 à ce jour …. Près de 100 centres d'imagerie équipés Plus de 80.000 femmes ont eu un examen bSgi Accord FDA 510k obtenu en 2005 et le marquage CE en 2008 Implantation en Europe depuis quelques mois (4 sites) 12

La Station Dilon 6800 en France Marquage CE obtenu en 2008 (dispositif de classe IIa – risque faible) Non-inscrite à la Carte Sanitaire (ne fait pas partie des équipements lourds) Acte côté au CCAM – ZZQL005 Environ 180 Euro Sans accord préalable Non-spécifique à une spécialité. 13

Etudes de cas 14

Carcinome Canalaire – bSgi Positive Ce cas est un exemple excellent sur l’utilité de correler et de comparer les images bsgi avec celle de la mammo, l’image fonctionnelle retranscrit l’image structurelle, on retrouve le foyer radiodense sous forme d’une haute fixation sur l’image scintigraphique du sein droit. This case gives us a good example of how useful it is to be able to directly compare the anatomic and physiologic images. On the left, we see an obvious radiodensity in the upper-outer portion of the right breast (marked with the green arrow). On the right, there is a focal intensity of tracer uptake in the same location. It is quite easy to compare the two images and to be confident that the modalities are observing the same area of suspicion. The apparent focal intensity in the left breast (right side BSGI images) represents normal nipple uptake. It appears to be more intense in the left breast image because the left and right breast image contrast has not been equalized. Notice that generally, the left breast images are darker than the right breast images. This is because the right breast image contrast is adjusting to the level of the focal intensity in the upper-outer quadrant. The left breast does not contain a focus and therefore the contrast scale is compressed making the nipple appear more intense. The technologist should have better equalized these images when processing. Think of the brightness setting on your TV. Clinical History 57 year-old female with stable fatty breast tissue. Mammogram 10 mm irregular density with lobulation in the upper-outer quadrant of the breast; new development since prior year’s films. BIRADS 4. Ultrasound No cystic or solid findings noted in the region. Breast-Specific Gamma Imaging High-intensity focus in the upper-outer quadrant consistent with size and location of mammographic density. Highly suspicious for malignancy. Histopathology Findings Infiltrating ductal carcinoma. La bSgi peut détecter des lésions sub-centimétriques tel que ce carcinome canalaire de 5 mm. Noter que la fixation bilatérale du mamelon est normale. De West Valley Imaging 15 15

Historique Clinique Femme de 62 ans, tissu des seins relativement graisseux, avec parenchyme bilatéral assez dense. Mammographie Masse irrégulière dans la partie rétro-aréolaire du sein droit avec rétraction du mamelon et épaississement de la peau. ACR 5. Echographie Masse solide notée, correspondant à la densité mammographique mesurant 1.8 cm x 1.7 cm x 1.6 cm. Grâce à West Valley Imaging 16

Carcinome Papillaire avec foyer secondaire bSgi 2 zones focales de fixation observées. La première zone correspondant à la densité vue à l’échographie, mesurant 1.6 cm x 1.3 cm x 1.9 cm. La seconde zone se trouve à proximité de la première mais légèrement supérieure et postérieure, mesurant 1.3 cm x 0.7 cm x 1.2 cm. Histopathologie Les deux zones sont confirmées comme étant carcinome papillaire invasif. The mammogram and ultrasound indicate a 1.8cm retreoareolar mass in the right breast. A needle biopsy was conducted in the projection of the green arrow on the Right MLO image (lower image) and yielded a finding of papillary carcinoma. The clinical questions are: Is the extending density observed in the right breast also involved? and is there anything in the dense tissue structure of the left breast? The BSGI image identifies an extension of disease to the superior lateral aspect of the 1.8cm density and no indication of disease in the left breast. The visualization of this extension provided the surgeon a more complete idea of how much tissue to remove to obtain clean surgical margins. Clinical History 62 year-old female with a history of relatively fatty breast tissue with somewhat dense bilateral parenchyma. Mammogram Irregular mass in the retroareolar portion of the right breast with skin thickening and nipple retraction. BIRADS 5. Ultrasound Solid mass noted corresponding to the mammographic density measuring 1.8 cm x 1.7 cm x 1.6 cm. Breast-Specific Gamma Imaging Two areas of focal uptake noted. The first focus corresponds to the sonographic density, measuring approximately 1.6 cm x 1.3 cm x 1.9 cm. The second focus proximal to the first and slightly superior and posterior measuring approximately 1.3 cm x 0.7 cm x 1.2 cm. Histopathology Findings Both areas are confirmed as invasive papillary carcinoma. L’examen BSGI révèle une extension de la tumeur dans l’aspect supérieur, latéral de la lésion primaire et confirme que le sein contra-latéral est négatif. "Artéfact" en bordure supérieure de l'image Oblique est dû au bras de la patiente. Aucun effet sur la lecture des images. Grâce à West Valley Imaging 17 17

Aucun signe de kystes ou de masses solides. Historique Femme âgée de 82 ans avec un parenchyme bilatéral stable et moyennement dense. Mammographie Nouvelle densité nodulaire spiculée vue sous compression locale (Compression Spot). ACR 4. Echographie Aucun signe de kystes ou de masses solides. Grâce à West Valley Imaging 18

Biopsie Positive : Carcinome Canalaire – L’examen BSGI trouve un foyer secondaire Examen bSgi Deux foyers de fixation significative trouvés. Le premier concorde avec la densité nodulaire vue sur l’examen mammographique. Le second est dans la partie stable du parenchyme dense. Histopathologie Carcinome canalaire infiltrant pour les deux sites trouvés. Mammographically, there is a highly suspicious, very well defined, spiculated mass in the right breast located at the tip of the green arrow which at biopsy was a ductal carcinoma. The challenge in this case is that the patient has bilateral dense breast patterns which make it very difficult to find masses. The clinical question for this patient is: Is there any additional disease hiding in these dense areas? As BSGI reveals, there was a second focus of ductal carcinoma in the right breast which was not evident in the mammogram. Note: People will often comment that in this case it seems that there is a challenge in seeing the lesion located against the chest wall. This is a positional error. The dead space along the chest wall edge of the detector is comparable to that of mammography. The DCIS case in this presentation (see 2 slides down) demonstrates good positioning with the lesion about the same distance from the chest wall in both mammography and BSGI. Clinical History 82 year-old female with moderate quantity of bilateral stable dense breast parenchyma. Mammogram New nodular density with spiculation noted in spot compression. BIRADS 4. Ultrasound No cysts or solid masses noted. Breast-Specific Gamma Imaging Two foci of significant uptake noted. The first is consistent with the nodular density noted in the mammogram. The second is within the area of stable dense breast parenchyma. Histopathology Findings Infiltrating ductal carcinoma findings in both sites. West Valley Imaging 19 19

Injections Silicone libre BSGI provides a good tool for the evaluation of the breast tissue regardless of tissue radiodensity. This patient received bilateral direct silicone injections to augment the breast in the 1960s. Her breast tissue now shows a bilateral multiple benign appearing silicone granulomas making it difficult to interpert. The BSGI image is a text book negative with low intensity, normal, bilateral nipple uptake providing patient and provider with a higher degree of diagonstic confidence. Pour ces types de cas où les seins sont radiodenses et où la sensibilité de l’examen mammographique est fortement réduite, l’examen bSgi permet une sensibilité accrue pour la détection du cancer du sein. West Valley Imaging 20 20

Historique Clinique Femme de 82 ans, avec un historique de nodules multiples trouvés dans le sein gauche. Mammographie Densité mammaire symétrique mais sous compression locale montre une masse de 1.4 cm x 1.0 cm avec bordure irrégulière et dépourvue de calcifications. Multiples zones de calcifications dans les deux seins. Echographie Multiples nodules avec une masse centrale hypo-échoïque plus large de 1.2 cm x 1.0 cm. Overall, Ductal Carcinoma In-Situ (DCIS) can be difficult to detect. BSGI provides good sensitivity (about 90%) for such lesions making it quite comparable to that of breast MRI. Mammogram: Left breast contains a asymmetric density in the upper- outer quadrant. BSGI: A highly suspicious area of focal uptake is noted in the BSGI image corresponding to the asymmetric density. Histopathology findings: Ductal Carcinoma In-Situ. West Valley Imaging 21 21

Carcinome Canalaire In-Situ bSgi Zone de fixation significative correspondant à la densité vue à la mammographie. Significative de malignité. Histopathologie Carcinome canalaire in-situ mesurant 1 cm. Les densités sans calcifications repérées dans ce type de cas font typiquement l'objet d'un suivi. L’examen bSgi permet d’obtenir plus d’information pour améliorer le diagnostic et permet également la détection précoce de ce cancer. DCIS West Valley Imaging 22

Historique clinique : Patiente ménopausée ayant eu un carcinome canalaire 2 ans auparavant dans le sein droit. Mammographie : Des changements post-chirurgicaux dans le sein droit sont observés. Présence d’un nodule bilobé au site d’intervention dont la taille a augmenté en 1 an. Evaluation supplémentaire en échographie est nécessaire. ACR 0. St. Joseph Medical Center – Houston, TX 23

Echographie : Le nodule observé à la mammographie est une lésion hypo-échoïque probablement bénigne. Une période de suivi de 6 mois sera suggérée pour déterminer la stabilité du foyer. St. Joseph Medical Center – Houston, TX 24 24

Carcinome Canalaire In-Situ de bas grade RCC BSGI : Les images du sein droit révèlent une petite zone de fixation intense dans le quadrant inférieur interne correspondant à la densité circonscrite observée à la mammographie. Résultat positif.  Pathologie post-chirurgicale : Carcinome Canalaire In-Situ de bas grade mesurant 8 mm. RMLO St. Joseph Medical Center – Houston, TX 25 25

Historique clinique : Femme de 61 ans sans antécédents de cancer. Mammographie : Multiples masses bilatérales et présence de micro- calcifications suspectes, dont une masse de 1 cm dans le sein droit à 9h, une masse dans le sein gauche de 3 cm à 12h, et une autre dans le sein gauche de 1,5 cm à 8h. Evaluation supplémentaire en échographie nécessaire. ACR 0. Courtesy of The Rose -Houston, Texas BLC 26

Carcinome lobulaire bilatéral BSGI : Multiples foyers de fixation bilatéraux indiquant une suspicion élevée des masses repérées en échographie, avec un nombre important de foyers satellite. Au moins 5 nouveaux foyers se trouvent dans le sein gauche et 4 dans le sein droit. Il y a également point focal au niveau inférieur de l'axilla droit, qui suggère un ganglion positif. Bilan : Indications très fortes de malignité étendue et bi-latérale. Pathologie post-chirurgicale : Carcinome lobulaire bilatéral très étendu. The Rose - Houston, Texas BLC 27 27

Micro-calcifications avec une biopsie antérieure négative Mammographie : Présence d’une zone de micro-calcifications (voir flèche). Biopsie antécédente dans cette zone était négative. BSGI : L’examen montre une zone de fixation forte, très suspecte. La patiente est envoyée pour une biopsie ouverte. Carcinome canalaire. West Valley Imaging 28 28

Femme de 44 ans avec une masse palpable au sein gauche. Historique clinique : Femme de 44 ans avec une masse palpable au sein gauche. Mammographie : Dû à la présence d’implants, la visualisation de la zone correspondant à la masse est difficile à l’examen mammographique. The Rose Breast Diagnostic Center IDC 29

Mammographie (suite) : L'emploie de la technique d'Eklund n’a révélé rien d’évident. Left Side: When in the prone breast pendent position, the breast falls about 2 to 3 inches from the face of the detector due to the presence of the shoulder, table, etc. This distance results in spatial resolution losses. Right side: If we could shrink the detector and place it in direct contact with the breast, we can significantly improve the spatial resolution of the study. * Bringing the breast closer to the detector is paramount for optimal imaging. The Rose Breast Diagnostic Center IDC 30 30

Carcinome canalaire infiltrant BSGI : Une zone anormale de haute intensité au sein gauche, masse palpable et corrélée avec une malignité invasive. Rien d’anormal ailleurs. Biopsie guidée par ultrasons : Carcinome canalaire infiltrant. The Rose Breast Diagnostic Center IDC 31 31