Démence et perte d’autonomie psychique Michaël DODILLE Neuropsychologue Centre Médical Felix Mangini Hauteville (01)

Démence et perte d’autonomie psychique Introduction Vieillissement normal et démence Le syndrome démentiel : définitions La démence : une entité nosographique multiple Les manifestations cognitives de la maladie d’Alzheimer Les troubles psycho-comportementaux de la maladie d’Alzheimer Prise en charge de la maladie d’Alzheimer Conclusion

Introduction Dementia = perte de l’esprit Evolution du concept de démence Syndrome démentiel : Dégradation globale et progressive des fonctions cognitives Troubles du comportement Conséquences sur l’autonomie psychique Définitions de l’autonomie : « Faculté d’agir librement, indépendance » (Le Robert) « Droit pour un individu de se déterminer librement » (Larousse encyclopédique)

Vieillissement normal et démence Existence d’un vieillissement normal des fonctions cognitives Distinction quantitative et qualitative entre vieillissement normal et démence La démence n’est pas un continuum du vieillissement normal

Vieillissement normal des fonctions cognitives 4 phénomènes principaux : Baisse de l’attention sélective Baisse de l’attention soutenue Troubles du langage (manque du mot) Troubles visuo-spatiaux (répérage dans l’espace) 3 facteurs généraux impliqués : Réduction de la vitesse de traitement de l’information Dysfonctionnement des processus attentionnels inhibiteurs Diminution des capacités de mémoire de travail DSM IV : « troubles cognitifs liés à l’âge »

Une illustration : la plainte mnésique Plainte très habituelle chez le sujet âgé Distinction entre plainte mnésique et trouble de mémoire 70% des personnes avec âge > 70 ans ont une plainte mnésique Tests neuropsychologiques pour objectiver la plainte : 6 sujets sur 10 : résultats normaux 4 sujets sur 10 : résultats pathologiques Chez 2 sujets sur 10 : altération de la mémoire est liée à l’anxiété ou à la dépression Chez 2 sujets sur 10 : maladie organique à l’origine des troubles de mémoire

Le syndrome démentiel : définitions Organisation Mondiale de la Santé : « altération progressive de la mémoire et de l’idéation, suffisamment marquée pour handicaper les activités de tous les jours, apparue depuis au moins 6 mois et associée à un trouble d’au moins une des fonctions suivantes : langage, calcul, jugement, altération de la pensée abstraite, praxie, gnosie ou modification de la personnalité »

Le syndrome démentiel : définitions DSM III-R : Une altération de la mémoire à court terme et à long terme, Au moins une des manifestations suivantes : altération de la pensée abstraite, altération du jugement, aphasie, apraxie, agnosie et altération de la personnalité. Existence d’un handicap dans les domaines professionnel, social et/ou relationnel, secondaire aux perturbations décrites en 1. et 2., Altération ne survenant pas de façon exclusive au cours d’un état confusionnel aigu. Existence d’un facteur organique pouvant être étiologiquement lié à la démence, ou, à défaut, absence de tout trouble mental organique pouvant expliquer les symptômes.

Le syndrome démentiel : définitions Notion de handicap dans les AVQ présente dans les 2 définitions précédentes DSM IV : syndrome caractérisé par des déficits cognitifs multiples avec prédominance des troubles de mémoire, les troubles cognitifs restreignent l’activité du sujet par rapport à son activité antérieure.

Le syndrome démentiel : définitions Déficit cognitif global Evolution progressive et chronique de l’état Absence de troubles de la vigilance Se distingue de l’arriération mentale et de la confusion mentale

La démence : une entité nosographique multiple On ne parle plus de démence mais de syndromes démentiels Plusieurs étiologies et mécanismes physiopathologiques sont en cause Grande variabilité des tableaux cliniques et des profils évolutifs

La démence : une entité nosographique multiple 2 grands types de démences : Démences dégéneratives (60% des démences) : maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, démence à corps de Lewy, démence fronto-temporale… Démences non dégénératives : démence vasculaire, démence éthylique, démence du SIDA, hydrocéphalie chronique de l’adulte, maladie de Creutzfeldt-Jakob…

Une illustration de la perte d’autonomie liée à la démence : la maladie d’Alzheimer Les manifestations cognitives de la maladie d’Alzheimer Les troubles psycho-comportementaux de la maladie d’Alzheimer La prise en charge de la maladie d’Alzheimer Conclusion

Les manifestations cognitives de la maladie d’Alzheimer Les troubles de mémoire Les troubles du langage Les troubles praxiques Les troubles gnosiques Les troubles des fonctions exécutives

Les troubles de mémoire Mémoire épisodique Mémoire de travail Mémoire sémantique Mémoire implicite

Les troubles de mémoire Mémoire épisodique Les troubles inaugurent la maladie d’Alzheimer Mémoire la plus constamment affectée dans la maladie d’Alzheimer Perturbations de l’encodage, de la consolidation et du rappel de l’information Absence d’aide par l’indiçage Difficultés à mémoriser des éléments nouveaux Altération des souvenirs d’épisodes vécus Présence d’un gradient temporel Participation +++ à la DTS

Les troubles de mémoire Mémoire de travail Permet le maintien et la manipulation à court terme d’une quantité limitée d’informations Impliquée dans le contrôle volontaire de l’attention Liens étroits avec les fonctions exécutives Atteinte précoce et très importante Participation +++ aux difficultés de la VQ

Les troubles de mémoire Mémoire sémantique Permet d’associer différents traits constitutifs à un concept Atteinte constante mais ne survient que dans un 2nd temps Déficits aux épreuves de dénomination, d’évocation lexicale, de complètement de phrases ou de vocabulaire

Les troubles de mémoire Mémoire implicite Mémoire procédurale Effets d’amorçage Ce système mnésique reste longtemps préservé La prise en charge peut s’appuyer sur cette mémoire

Les troubles du langage Au début de la maladie Manque du mot fréquent Compensation par des périphrases Paraphasies sémantiques peu fréquentes A un stade modéré Manque du mot plus fréquent Paraphasies sémantiques plus fréquentes Compréhension altérée Expression écrite altérée Au stade sévère Désintégration complète du langage oral et écrit Tableau proche de l’aphasie globale

Les troubles praxiques Apraxie idéomotrice Dissociation automatico-volontaire Peut passer relativement inaperçue Apraxie constructive Précoce mais se manifeste peu dans le quotidien Difficultés à effectuer des dessins en 2 ou 3 dimensions Apraxie idéatoire Plus tardive mais plus évidente que l’apraxie idéomotrice Se manifeste dans les AVQ Difficultés à utiliser des objets et appareils complexes puis plus simples Stratégies d’évitement pouvant retarder la constatation des troubles Apraxie de l’habillage Fréquente dès le stade moyen d’évolution Dépendance de plus en plus importante

Les troubles gnosiques Agnosie visuelle Difficultés à identifier un objet à partir de la modalité visuelle Symptôme particulier : la prosopagnosie Difficulté à identifier des visages Au stade précoce concerne les personnes peu connues Puis extension aux personnes familières (difficile pour l’entourage) Anosognosie Perception erronée du sujet de son propre fonctionnement cognitif Lien complexe entre autonomie, qualité de vie et anosognosie

Les troubles des fonctions exécutives et du jugement Classiquement plus tardifs Peuvent être précoces Difficultés à entreprendre, planifier et terminer une action déterminée Retentissement socioprofessionnel +++ Troubles du jugement liés à la coexistence de troubles mnésiques et dysexécutifs

Les troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimer Maladie d’Alzheimer = maladie de la cognition & maladie du comportement et de la relation à l’autre Troubles très fréquents mais très variés Moment de survenue fonction de : Stade d’évolution de la maladie Personnalité antérieure Environnement Parfois méconnus et souvent sous-estimés Moins bien tolérés que les troubles cognitifs Motivent la plupart des placements en institution Facteurs étiologiques nombreux : lésions cérébrales, modifications de l’environnement, affections somatiques, facteurs iatrogéniques…

Les troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimer Dépression Troubles anxieux Troubles émotionnels Agressivité Agitation Troubles psychotiques Troubles des conduites élémentaires

Les troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimer Dépression Très fréquemment observée Symptômes dépressifs plutôt que dépression majeure Peut être un signe précoce de la maladie En début d’évolution dépression peut être confondue avec apathie, désintérêt et irritabilité La dépression aggrave la perte d’autonomie

Les troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimer Troubles anxieux Fréquence de l’ordre de 50% des cas Un des signes les plus précoces Expression varie en fonction du stade d’évolution Au début : anxiété réactionnelle (prise de conscience des troubles) Stade plus avancé : hypocondrie, déambulations, fugues, conduites d’opposition… Angoisse d’abandon fréquente dans les stades évolués

Les troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimer Troubles émotionnels Relativement spécifiques Fréquence de l’ordre de 30% des cas Concernent les formes modérées et sévères de la maladie 2 types de troubles Emoussement affectif Incontinence émotionnelle Peuvent être associés ou non

Les troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimer Agressivité Comportement courant chez les personnes atteintes de la maladie Fréquence des manifestations augmente au cours de l’évolution Facteur déclencheur souvent repérable (ex : changement d’environnement, maladie somatique, sur-stimulation…) Altération cognitive globale  environnement perçu comme étranger et hostile  réaction agressive

Les troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimer Agitation Trouble du comportement le plus fréquent Souvent associé à l’agressivité Manifestations variables : comportements stéréotypés, piétinement, déambulations… En fin d’évolution, comportement répétitif de vocalisations élémentaires Fugue : 50 à 60% des cas, peut mettre en danger la vie du sujet L’agitation a souvent un sens

Les troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimer Troubles psychotiques Fréquence : 25 à 40% Apparaissent tardivement Survenue corrélée à un déclin cognitif plus rapide 3 troubles, parfois associés, peuvent être observés Idées délirantes (40% des cas environ) Troubles de l’identification (25 à 33% des cas) Hallucinations (10 à 50% des cas)

Les troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimer Troubles des conduites élémentaires Troubles du comportement alimentaire Troubles de la sexualité Troubles du rythme veille-sommeil

Prise en charge de la maladie d’Alzheimer La maladie prise progressivement le patient de son autonomie et de sa personnalité, de son identité Une prise en charge adaptée peut permettre d’offrir de meilleures conditions de vie au patient Rôle des médecins dans la lutte contre facteurs d’aggravation des troubles et dans information des familles

Prise en charge de la maladie d’Alzheimer Maintien des fonctions cognitives et de communication Maintien de l’autonomie En institution

Prise en charge de la maladie d’Alzheimer Maintien des fonctions cognitives et de communication Garder un maximum d’activités et de contacts sociaux Accompagner mais sans faire à la place de L’objectif n’est pas un apprentissage ni un entraînement Amener le patient à faire ce qu’il est capable de faire Eviter les situations d’échecs

Prise en charge de la maladie d’Alzheimer Maintien de l’autonomie Problème du maintien à domicile pour les patients vivant seuls Rapprochement avec les enfants peut être envisagé dans un nouveau logement Capacités d’adaptation doivent être suffisantes

Prise en charge de la maladie d’Alzheimer Maintien de l’autonomie « Routiniser » la vie quotidienne Rendre certaines tâches automatiques Aménagement du logement Maintien d’une activité physique quotidienne Conduire le patient à des horaires réguliers aux toilettes Aide à la toilette avec une infirmière à domicile

Prise en charge de la maladie d’Alzheimer En institution Ne pas infantiliser le patient Stimuler, aider et guider dans les AVQ Faire à la place de  oubli rapide de comment faire  ne sait plus faire  perte d’autonomie Laisser le patient être acteur dans les AVQ : marche, habillage, toilette, alimentation Soutenir avec des conseils orientés, clairs et calmes

Conclusion Perte d’autonomie psychique liée à la démence La démence prive insidieusement l’individu de sa capacité propre à agir librement, de manière indépendante Adaptation de l’entourage et de l’environnement est possible et nécessaire afin de maintenir le plus longtemps possible cette capacité Adaptation de l’entourage et de l’environnement est possible et nécessaire afin de respecter le plus longtemps possible ce qui est aussi un droit