Examen du Nouveau-né & Soins du nourrisson Chevrin Franckly, MD, MPH UMF Jardin Roussillon Université McGill Mai 2012

Plan Introduction But de l’exam en a la naissance Anamnèse Premier examen en salle de naissance Premiers soins en salle de naissance Examen clinique détaillé Dépistage systématique Conseils & congé Conclusion

Introduction La période néonatale et surtout les 8 premiers jours de vie constituent une étape importante dans la vie de l'enfant La période d’adaptation à la vie extra-utérine sensible à toute pathologie congénitale ou acquise pendant la grossesse ou l'accouchement la plupart des organes, surtout le cerveau, sont encore en plein développement Période de grande vulnérabilité une grande période de vulnérabilité D’où l’importance d'une surveillance attentive l’importance d'une surveillance attentive en vue de prévenir, dépister et prendre en charge précocement toute anomalie susceptible d'avoir un retentissement sur le nouveau-ne.

Objectifs de l’examen L’examen du nouveau-né a essentiellement pour objectifs : Dépister et/ou prendre en charge les anomalies ou malformations qui justifient une surveillance particulière ou un traitement en urgence S'assurer de la normalité des grandes fonctions physiologiques et de la bonne adaptation a la vie extra- interne L'examen se termine par un entretien avec les parents pour répondre à leurs questions et leur donner les conseils de puériculture appropriés

Anamnèse ATCD familiaux ATCD maternels Parents, fratrie et reste de la famille ATCD maternels Âge maternel Niveau socio-économique Histoire de la grossesse, exposition alcool, tabac… Maladie chronique … Histoire de l’accouchement éventuellement

Examen en salle de naissance

Examen en salle de naissance Examen rapide Etat de l’enfant à la naissance : score d’APGAR Rechercher une atrésie des choanes Rechercher une atrésie de l ’œsophage Rechercher une atrésie anale Rechercher une fente palatine ...

Examen en salle de naissance Score d’APGAR En pratique, permet de juger de façon instantanée de l’état du nouveau-né et guide la conduite à tenir Score ≥ 8 à 1 minute: nouveau ne bien portant Score < 3 à 1 minute: état de mort apparente, impliquant une réanimation urgente Un chiffre intermédiaire, témoins d’une souffrance néonatale justifie une prise en charge adaptée

Examen en salle de naissance Score d’APGAR

Examen en salle de naissance Rechercher une atrésie de choanes et atrésie de l’œsophage Passage d’une sonde souple est systématique Test à la seringue Pas nécessairement en urgence et dès la naissance

Examen en salle de naissance Rechercher une imperforation anale Prise de la température rectale permet de s’assurer de la perméabilité de l’anus

Premiers soins en salle de naissance Si bébé va bien : bonne adaptation cardio-respiratoire (bon APGAR à 1, 5 et 10 min, pas de détresse respiratoire) Sécher l’enfant Le mettre en peau à peau contre la poitrine de sa mère, ou sur le coté en vérifiant sa respiration Mise au sein si la maman désire allaiter

Premiers soins en salle de naissance Dans un 2e temps Faire ses premiers soins médicaux sur table chauffante Prévention de l’hypothermie: séchage Soins du cordon ombilical: clamp à 2 cm, désinfection, vérifier 3 vaisseaux: 2 artères et une veine Mensuration, bracelet d’identification

Premiers soins en salle de naissance Prévention des conjonctivites néonatales : instillation de collyre antibactérien systématiquement Prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né : administration de 2 mg de vitamines K1 à la naissance et le lendemain.

Examen clinique détaillé L’examen clinique complet du nouveau-ne peut etre fait plus tard, une fois que sa maman est installe dans sa chambre en maternite a condition qu’il n’y ait pas de facteurs de risque. Cet examen est fait au moins a deux reprises (J1, J4 ou J5), pendant le sejour du couple mere-nouveau-ne en maternite

Examen clinique L’examen clinique se fait en présence de la mère dans une chambre bien éclairée avec une température autour de 20-21o L’enfant doit être examiné nu sur une table d’examen Le moment idéal est entre deux tétées ou biberons lorsque le nouveau-né est éveillé

Examen clinique Examen de la peau et apparence générale La peau peut être recouverte de vernix caseosa (enduit blanchâtre adhérent)

Examen clinique Examen de la peau et apparence générale La peau normal est de couleur rose vif avec parfois une cyanose des extrémités Une coloration ictérique modérée au 3e ou 4e jour n’est pas pathologique

Examen clinique Examen de la peau et apparence générale On peut observer aussi des anomalies sans signification pathologique comme : Angiome plan de la racine du nez, sur le front ou la nuque Tache bleue sur les cuisses ou la région sacrée (Tache mongoloïde) chez les nouveau-nés dont les parents sont d’origine méditerranéenne.

Examen clinique Angiome plan Tache mongoloïde

Examen clinique Examen de la peau et apparence générale Appréciation de la mobilité et la gesticulation spontanée, qui doivent être symétriques

Examen clinique Examen de la tête Inspection recherche des anomalies de la morphologie Détecter une bosse séro-sanguine ou une céphalhématome

Examen clinique Examen de la tête Palper les fontanelles antérieures et postérieure, rechercher la présence des sutures et leur chevauchement

Examen clinique Examen de la tête Le périmètre crânien Mesurer en principe à la naissance, doit être vérifié avant la sortie Rechercher une éventuelle dysmorphie faciale, une obliquité palpébrale, un hypertélorisme…

Examen clinique Examen de la tête Examiner les oreilles Niveau d’implantation, forme du pavillon, présence d’un conduit auditif Un petit appendice pré-tragien isolée, peut être sans signification pathologique ou rarement peut être dans le cadre d’un syndrome malformatif

Examen clinique Examen de la tête Examiner les yeux Taille des globes oculaires, pupilles et iris Rechercher une larmoiement, rougeur (peut traduire une conjonctivite) Un œdème palpébral ou hémorragie sous- conjonctivale dans les jours après la naissance Situations banales et transitoire

Examen clinique Examen de la tête Examiner le cavité buccale S’assurer de l’absence d’une fente palatine, peut parfois passer inaperçue à la naissance Rechercher la présence d’un frein sous la langue qui peut gêner la succion Taille de langue Une grosse langue fait suspecter une hypothyroïdie congénitale

Etude des grandes fonctions vitales Examen clinique Etude des grandes fonctions vitales

Examen clinique Etude des grandes fonctions vitales La thermorégulation La température doit être entre 36e et 37e La toilette et les manipulations peuvent favoriser l’hypothermie Une hypothermie ou hyperthermie inexpliquée doit faire rechercher une pathologie associée (infection materno-fœtale)

Examen clinique La fonction respiratoire Respiration régulière, entre 40-50 par minute Temps inspiratoire est égal au temps expiratoire La respiratoire est de type abdominal Le nouveau-né respire normalement avec bouche fermée, sauf pendant les cris Murmures vésiculaires audibles et symétrique à l’auscultation

Examen clinique La fonction respiratoire L’existence d’un ou plusieurs des éléments suivants est pathologique FC > 60 par minute Pause respiratoire (apnée) durée dépasse 20 sec. Signes de lutte traduisant une détresse respiratoire (indice de Silvermann)

Examen clinique Indice de Silverman Recherche d’une détresse respiratoire Recherche des signes de lutte et évaluation de la détresse respiratoire Coté de 0 à 10 0 : pas de détresse respiratoire 10 : détresse respiratoire grave (contraire au score ABGAR)

Examen en salle de travail Indice de Silvermann

Examen clinique Appareil cardiovasculaire Examen fait dans le calme avec un stéthoscope adapté au nouveau-né FC varie de 120-150 par minute dépendamment du niveau d’activité Rechercher un souffle

Examen clinique Appareil cardiovasculaire A l’auscultation cardiaque on peut découvrir un souffle systolique Peut être une cardiopathie congénitale Le plus souvent, il est transitoire et en rapport avec la persistance du canal artériel Une auscultation cardiaque normale à la naissance ne garantit pas l’intégrité du cœur

Examen clinique Appareil cardiovasculaire 80 à 90% des souffles perçus au cours des 24-48 premières heures de vie ne le sont plus au 3e mois Chez 20% des enfants décédés au cours du 1er mois par cardiopathie congénitale, aucun souffle n’avait été entendu.

Examen clinique Appareil cardiovasculaire Une cyanose précoce, permanente, non améliorée par l’oxygénothérapie doit faire suspecter une cardiopathie cyanogène (TGV) Evaluer la circulation capillaire périphérique: TRC ≤ 2 sec.

Examen clinique Examen cardiovasculaire Palpation systématique des pouls périphériques, aux membres supérieurs et inferieurs  ou abolition des pouls fémoraux (coarctation de l’aorte)  de l’ensemble des pouls (hypoplasie du ventricule gauche) Pouls périphérique hyper-pulsatile (persistance du canal artériel) Prise de la TA est indispensable si anomalie du pouls

Examen clinique Examen cardiovasculaire Tout anomalie suspectée sur la position du cœur, sa structure et son volume doivent conduire à demander des examens complémentaires : CXR ECG Echographie cardiaque Gaz sanguin

Examen clinique Examen appareil digestif L’abdomen est légèrement météorisé, souple et facilement répressible. Le foie peut être palpé à 1-2 cm du rebord costal La rate n’est pas palpable Toute anomalie du volume de l’abdomen surtout si elle est associée à des vomissement, doit faire rechercher une pathologie digestive

Examen clinique Examen de l’appareil digestif Le méconium, d’aspect brun verdâtre est émis dans les premières 24 heures Absence d’émission de méconium après 36 heures de vie est anormale et doit faire suspecter: Mucoviscidose Une maladie de Hirschprung

Examen clinique Examen de l’appareil digestif La palpation d’une masse abdominale doit faire penser selon l’âge à : Une distension pyelique Neuroblastome Tumeur rénale Rechercher une hernie inguinale Le cordon ombilical : 2 artères et 1 veine. Il sèche et tombe en 4-15 jours.

Examen clinique Examen de l’appareil urinaire Les reins peuvent être palpés surtout à gauche Vérifier l’absence de globe vésical Noter la première miction : Survient en général dans les premières 24 heures. Rarement Peut être retardée au 2e voire au 3e jour…

Examen clinique Examen de l’appareil urinaire Miction difficile, en goutte-à-goutte chez le garçon traduit l’existence de valves de l’urètre postérieur C’est une urgence thérapeutique

Examen clinique Examen de l’appareil génital du garçon Le scrotum est plus ou moins plissé avec un raphé médian Les testicules peuvent être palpés dans les bourses ou l’anneau Vérifier la taille de la verge et la position de l’orifice urétral (épispadias ou hypospadias) Il existe presque toujours un phimosis Hydrocèle est fréquente , régresse spontanément

Examen clinique Examen de l’appareil génital du garçon

Examen clinique Examen appareil génital chez la fille Petite lèvre et clitoris sont transitoirement hypertrophiés Vérifier les orifices urétral et vaginal, la distance ano-vulvaire Rechercher une éventuelle imperforation hyménéale

Examen clinique La crise génitale se manifeste par : Des secrétions muqueuses épaisses et des métrorragies (pseudo-menstruation) Une hypertrophie mammaire (les 2 sexes) avec parfois secrétions lactées pendant quelques jours Evolution spontanée vers la régression en quelques jours

Examen clinique Examen génital Toute ambigüité sexuelle doit être reconnue rapidement et prise en charge des les premières heures de vie Peut être 2e à une hyperplasie congénitale des surrénales mettant la vie de l’enfant en danger

Examen clinique Examen de l’appareil locomoteur Les membres Anomalies des doigts: doits surnuméraire, syndactylie Les malposition des pieds en varus, valgus, ou talus et des pieds-bots

Examen clinique Examen de l’appareil locomoteur Les membres Comparer la longueur et le volume des membres Vérifier la souplesse des articulations Rechercher une asymétrie des mouvements spontanés des membres en rapport avec une lésion traumatique (fracture claviculaire, paralysie plexus brachial…)

Examen clinique Examen de l’appareil locomoteur La hanche Dépister tout hanche luxée ou luxable dans les premiers jours de vie pour débuter le traitement le plus vite possible pour être efficace Manœuvre d’Ortolani et de Barlow Evolution dans les premiers mois imprévisible et peut être catastrophique

Examen clinique Examen de l’appareil locomoteur La hanche facteurs de risques important à prendre en compte : ATCD familiaux Surtout chez les filles Position de siège Anomalies des pieds (métatarsus varus) si facteurs de risque, examen clinique à compléter par une échographie des hanches vers 2e mois de vie

Examen clinique Examen de l’appareil locomoteur Le dos et le rachis Rechercher un spina bifida (prise en charge rapide en milieu neurologique) Fossette coccygienne profonde, touffe de poils en région sacrée doit faire penser a une dysraphie occulte

Examen clinique Examen neurologique

Examen clinique Examen neurologique Doit être mené avec patience sur un enfant bien éveillé Permet d’évaluer l’âge et la maturation neurologique

Examen clinique Examen neurologique Evaluer la qualité de la vigilance Gesticulation désordonnées à l’état de veille Mouvement de pédalage des membres inferieurs Membres supérieurs en flexion et doigts en extension, pouce fléchi Parfois trémulation intermittentes Réactivité a la stimulation vive + cri franc

Examen clinique Examen neurologique Evaluer la qualité de la vigilance Cri faible ou plaintif, réactivité pauvre, fait penser a une souffrance cérébrale

Examen clinique Examen neurologique Etude du tonus passif Membres supérieurs Le retour en flexion de l’avant bras La flexion du poignet sur l’avant bras est de 90e La manœuvre du foulard: chez le nouveau ne a terme, le coude ne dépasse pas la ligne médiane Le retour en flexion de l’avant bras s’apprecie en etendant le membre superieur, puis en relachant, il revien immediatement en position de flexion anterieure. La flexion du poignet sur l’avant bras La manoeuvre du foulard est le rapprochement force de la main vers l’epaule opposee: chez le nouveau ne a terme le coude ne depasse pas la ligne mediane.

Examen neurologique Examen neurologique Etude du tonus passif Membres inferieurs : L’angle poplité: 90o L’angle de dorsiflexion du pied sur la jambe est de 0o à 20o Manœuvre talon-oreille: 90o chez le NN à terme IL existe une hypertonie physiologique chez le nouveau-ne a terme, ce qui explique la flexion des quatre membres. Le tonus passif s’etudie a quatre niveau L’angle proplite: extension de la jambe sur la cuisse : il est de 90 degre La manoeuvre talon oreille consiste a rapprocher le membre inferieur tendu vers le visage. Elle explore les muscles proximaux, est est de 90e chez le nouveau-ne a terme

Examen clinique Examen neurologique Etude du tonus passif Au niveau du Tronc La flexion antérieure du tronc explore le tonus des muscles postérieurs La flexion latérale passive : reflexe de Galant L’étude du tonus de l’axe corporel est importante car ce tonus est un bon reflet de l’état neurologique du NN IL existe une hypertonie physiologique chez le nouveau-ne a terme, ce qui explique la flexion des quatre membres. Le tonus passif s’etudie a quatre niveau L’angle proplite: extension de la jambe sur la cuisse : il est de 90 degre La manoeuvre talon oreille consiste a rapprocher le membre inferieur tendu vers le visage. Elle explore les muscles proximaux, est est de 90e chez le nouveau-ne a terme

Examen clinique Examen neurologique Tonus actif Evaluation des mouvements de gesticulation spontanés du bébé Tiré-assis Le redressement des membres inferieurs Tire assis: apprecier le tonus des extenseurs et des flechisseurs de la tete en faisant passe le bebe de la position couchee a la pasition assise et de la position assise a la position couchee. Le redressement des membres inferieurs se produit lorsqu’en maintenant l’enfant en position debout et en soutenant le thorax sous le bras, on applique les plantes des pieds sur le plan de la table d’examen, on observe une extension des membres inferieurs suivie par une extension du tronc

Examen neurologique Examen neurologique Les reflexes primaires ou archaïques La succion déglutition Le grasping des doigts Les points cardinaux La marche automatique L’allongement croisé des membres inferieurs Le passage des bras Le reflexe de Moro Les reflexes primaires ou archaiques sont presents des la naissance La succion-deglutition : apprecier la force, le rythme et le synchronisme Le grasping des doigs: la stimulation palmaire par le doigt entraine une forte flexion des doigts qui se referment sur le doigt de l’examinateur. Quand la contraction est forte, il est possible de soulever l’enfant ainsi agrippe du plan du lit Les points cardinaux: quand on stimule la region peribuccale, l’enfant tourne la tet du cote de la stimulation La marche automatique: l’enfant etant maintenu debout legerement penche en avant quand le pied touche le plan de la table d’examen, on constate une ebauche de quelques mouvements de marche chez le nouveau ne a terme L’allongement croise des membres inferieurs: la stimulation en frottant la plante du pied et en maintenant le membre inferieur en extension provoque la flexion de l’autre membre, puis son extension avec ouverture en eventail des orteils Le passage des bras: l’enfant etant palce a plat ventre, les mbres superieurs allonges le long du tronc et le visage appuye sur la table d’examen, le nouveau ne a terme roune sa tete et flechit son membre superieur homolateral Le reflexe de Moro: oulever legerment les epaules du plan de la table d’examen en tirant le nouveau ne par les main, lorsque les mains sont lachees le reflexe de Moro est declenche et on constate d’avord une extension des membres superieurs avec ouverture des mains alors que l’enfant crie et puis une flexesion des bras en mouvement d’embrassement

Examen neurologique Examen neurologique Dépistage d’un déficit sensoriel La vision : attiré par la lumière douce, début de poursuite oculaire quand on parvient a capter sont attention par un objet de couleur contrasté L’audition : l’enfant réagit au bruit et à la voix. Le dépistage de la surdité dans les premiers mois de vie est primordial pour une prise en charge efficace.

Dépistage systématique

Dépistage Programme québécois de dépistage néonatale sanguin : Tyrosinémie de type 1 Phénylcétonurie, Hypothyroïdie congénitale Déficit en acyl-coA déhydrogénase des acides gras à chaînes moyennes (MCAD). Ce programme permet de dépister précocement les enfants atteints et de procéder au traitement médical adéquat dans les plus brefs délais.

Dépistage Programme québécois de dépistage néonatale sanguin : Les prélèvements sanguins sont faits à l’hôpital où l'accouchement a eu lieu, avant que la mère et l’enfant quittent l’hôpital. Si la naissance a eu lieu en maison de naissance, une sage-femme se charge des prélèvements. Idéalement, le test est réalisé dans les 24 à 48 heures suivant la naissance. Ce programme permet de dépister précocement les enfants atteints et de procéder au traitement médical adéquat dans les plus brefs délais.

Congé & conseils

Conseils... Vaccination Allaitement maternel Prévention de la mort subite Coucher en position dorsale obligatoire Pas de tabac dans toute la maison Lit large, matelas ferme Si fièvre, vomissement, bébé n’est pas bien retour aux urgences… Suivi régulier 2-3 semaine, 2-4-6-9- 12, 18-24 mois… …

Conclusion Vidéos

Bibliographie